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施工

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检验 自检报告编号： 单位 ： 类别 ： 单位 ： 日期 ： 电梯安装自检报告

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修自检。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白项无效。

3. 本报告无制造单位及使用单位公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

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电梯安装自检报告

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第二篇：电梯安装自检报告——样本

报告编号：  BDSY0201            

设备地点：保定涞源县广平大街中心东路

 电梯自检报告

——曳引与强制驱动电梯

                                                                                                 

         注册代码：   31101306302009090132  

         使用单位：丁志军（涞源县新环小区）  

         整机编号：  10003971                

         设备名称：乘客电梯                 

         设备类型：曳引式乘客电梯            

         检验类型：安装自检                 

         自检日期： 2010.7.26                

保定三洋电梯有限公司

说明

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于安装监督检验自检使用。

2.本报告由电梯有限公司填写，禁止盗版使用。

3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”列并作出相应的“检验结论”。

6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯安装人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。

7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。

9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。

10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。

11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。

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曳引与强制驱动电梯自检报告

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报告编号：BDSY0201                                                         第6页   共8页

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曳引与强制驱动电梯自检报告

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报告编号：BDSY0201                                                          第8页   共8页

电梯自检结论

设备地点：保定涞源县广平大街中心东路    报告编号：  BDSY0201             

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曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号：BDSY0201                                                          附页

限速器实测记录