电梯施工自检报告

—无机房曳引驱动电梯

（样本）

使用单位                                    

出厂编号                                    

工程地点                                    

开工告知书编号                               

填写说明及要点

1、“控制方式” 填写用的代号：

2、“拖动方式”填写用的代号：

3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、第2.11项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。

5、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。

6、本报告书除结论页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。