受控编号：WS/WB-20

无机房电梯

年 度 自 检 报 告

注册代码_

使用单位

报告编号

自检日期 年 月 日

上海万甚电梯有限公司

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说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强 制驱动电梯》的规声。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

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电梯自检报告原始记录

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使用单位资料自查表

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维保单位自检项目表

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注：标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照（（电梯监督检验规程》（国质检锅[200211号）中的有关规定进

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行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表

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第二篇：电梯安装自检报告(无机房)

电梯安装施工单位自检报告

（无机房电梯）

使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。

4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯……..

10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。

二、管理要求

1、本报告须由质检员签字盖章、施工单位盖章确认。

2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

三、检验现场条件

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；

2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；

3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）

五、声明

1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；

2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

电梯工程竣工验收证书

电梯安装、改造、重大维修

自检结论