电梯年度检查报告

(曳引式无机房电梯适用)

使 用 单 位：_____________

设 备 代 码：_____________

设 备 名 称：_____________

设 备 类 型：_____________

设 备 型 式：_____________

检 验 单 位：_____________

检 验 日 期：_____________

注 意 事 项

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《＜电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯＞(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规定如下：

(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

公司地址：_____________

联系电话：_____________

电梯年度自检报告

注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1

层门啮合深度检查记录表 单位：mm