成都市基本医疗保险

门诊特殊疾病申请表

表号：成医险表6

 

第二篇：特殊疾病门诊待遇申请表

（特殊疾病申请表背面）

特殊疾病申请表填报说明

1、此表需认真填写,确保信息真实准确。

2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两张近期1寸彩色免冠照片。

3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年1月重新申报。

4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431-88690559

费 用 结 算 部：0431-88690553

以上情况本人已阅知，患者（家属签章）：