市医集团鸡西市人民医院

过敏原检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

吸入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )

总IgE水平：＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )

1.屋尘（ ）

2.尘螨（ ）

3.粉螨（ ）

4.点青霉（ ）

5.交链孢霉（ ）

6.黑根霉（ ）

7.普通豚草（ ）

8.巨大豚草（ ）

9.蒿属植物（ ）

10.艾蒿（ ）

11.榆树（ ）

12.柳树（ ）

13.杨树（ ）

食入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )

总IgE水平＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )

1.鱼（ ）

2.蟹（ ）

3.虾（ ）

4.猪肉（ ）

5.牛肉（ ）

6.羊肉（ ）

7.牛奶（ ）

8.蛋白（ ）

9.蛋黄（ ）

10.大豆（ ）

11.花生（ ）

检查者： 报告日期： 年 月 日

医疗表格统一编号4-12

医疗表格统一编号4-12

 

第二篇：QD体外过敏原检查报告单4赵亚琴

QD体外过敏原检查报告单（食物组） 姓名赵亚琴

1牛奶+

5虾++

9猪肉

13香蕉

17葡萄

21洋葱±

25芹菜

29西红柿 检查者 年龄 2鸡蛋+ 6蟹++ 10牛肉 14橙子 18苹果 22辣椒± 26黄瓜 30总IGE+ 3花生+ 7淡鱼 11羊肉+ 15菠萝+ 19大蒜± 23生姜± 27土豆 检查日期

性别 病历号

4大豆 8海鱼++ 12鸡肉+ 16桃子+ 20韭菜++ 24蘑菇+ 28玉米