影像诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确。内容包括以下部分:
(一)一般项目:
1.病人姓名、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
(二)叙述部分:
1.应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义。
(三)诊断意见:
在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑
推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署:
一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查,则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整,易于辨认和保存。
五、影像诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确。内容包括以下部分:
一、一般项目:
病人姓名、性别、年龄;门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、对比剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二、叙述部分:
1、 应在全面观察基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见、阐明有否临床所疑疾
病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。
2、 意外或偶然发现临床诊断所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、
各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、 成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表
现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义。
三、诊断意见:
在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征者,可结合临床诊断;影像表现颌临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署:
一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查,则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整,易于辨认和保存。
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料必须认真书写一份规范化的诊断报告书要求文字简洁语句通顺表达准确内容包括以下…
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一诊断报告书写常规一诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康其服务质量的重…
影像诊断报告书写规范解放军第四五六医院一规范化医学影像学诊断报告的格式CRDRCTMRI影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和或…
医学影像学诊断报告书写规范一诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康其服务质量的重要意义是不言而喻的为此管理…
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程X线CTMRIX线部分一胸部X线报告胸廓对称畸形骨骼情况肺野肺内血管纹理肺内有无病灶如发现病灶…
超声科报告书写规范及审核制度一超声报告书写一般项目栏记录患者姓名性别年龄检查号科室住院号检查设备及检查部位等二检查所见中将超声扫查…
以人为本顾客至上团结创新力求卓越普通X线检查诊断报告书写规范1胸部X线报告胸廓对称畸形骨骼情况肺野肺内血管纹理肺内有无病灶如发现病…
普通X线检查诊断报告书写规范普通X线检查的重要性在改变部分的检查项目与检查技术已由CTMRI与DSA替代尽管如此我们仍认为普通X线…
妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶妇科超声检查指女性盆腔超声检查女性盆腔超声检查有其适应征应予掌握检查途径有经腹壁经…
超声诊断报告书写的基本要求一份完整的超声诊断报告是临床超声医生综合素质的表现它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平因此在超声诊断报告…
X线影像诊断报告书写、审核制度1.X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写。2.X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科…