经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术180例报告

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经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活

检术180例报告

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：朱磊一 贾勇 孙小庆 高健刚 侯四川

【摘要】目的 探讨经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术诊断前列腺癌的临床价值。方法 对180例直肠指诊阳性和(或)PSA4ng/ml的患者行经直肠超声引导下前列腺13点系统穿刺活检术。即在标准的经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术的同时，增加前列腺中间部位及前列腺两侧旁正中线远侧的穿刺点数，共穿刺活检样本数为13个点。将增加的7点活检部位的病理结果与标准的6点前列腺穿刺活检术进行比较。结果 180例患者中病理确诊为前列腺癌者77例(42.8%)。77例患者如行前列腺6点系统穿刺，将有18例患者漏诊，占23.4%。180例患者均无严重并发症。结论 经直肠超声引导下前列腺13点系统穿刺活检术易操作,前列腺癌检出率较高，严重并发症少，目前仍是诊断前列腺癌的主要方法。

【关键词】前列腺肿瘤 活组织检查 经直肠超声

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of

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transrectal ultrasound(TRUS) guided systematic 13 cores prostate biopsy in prostate carcinoma diagnosis. Methods A total 80 patients referred for abnormal digital rectal examination and (or) prostate specific antigen 4ng/ml or greater underwent transrectal ultrasound guided systematic 13 cores prostate biopsy.That is,in addition to the standard sextant biopsies,cores were taken from the far lateral and middle regions of the gland as described by Eskew.Pathological findings of the additional regions were compared with those of the sextant regions. Results Of the patients 42.8% had cancer on biopsy（77/180）.Of the 77 patients with prostate cancer 18（23.4%）had carcinoma only in the additional regions,which would be undetected on the sextant biopsy technique.No complicationgs has been observed in patients underwent transrectal ultrasound guided systematic 13 cores prostate biopsy. Conclusions Transrectal ultrasound guided systematic 13 cores prostate biopsy can increase the cancer detective rate significantly.it is safe,efficacious and easily operated,which should be recommended to be used in clinic.

【Key words】 Prostatic neoplasms；Biopsy；Transrectal ultrasound

近来许多研究显示经直肠超声引导下前列腺13点系统穿刺活检术可以明显增加前列腺癌的检出率[1]。我们自20xx年9月以来采

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用Eskew[2]提出的经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术，对180例可疑前列腺癌患者进行活检，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

本组病例共计180例，年龄45～90岁，平均69.3岁，入选标准：直肠指诊阳性和(或)PSA4ng/ml者列入此项前瞻性研究。其中直肠指诊阳性者40例，PSA4ng/ml者4例，PSA10ng/ml者81例，PSA4～10ng/ml者95例。

二、方法

1、患者术前常规清洁肠道，术前及术后2～3天常规口服甲硝唑或喹喏酮类抗生素。

2、穿刺方法：患者取左侧卧位，常规会阴部及肛周消毒。采用Philips公司的iu22变频经直肠超声探头及TSK公司的18G自动穿刺活检针，在标准的经直肠超声引导下6点前列腺系统穿刺活检术的同时，增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3点，在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2点，共计13点(图)。将增加的7点活检部位的病理结果与标准的6点前列腺系统穿刺活检术进行比较。

3、统计学处理：采用配对计数资料χ2检验。

结果

180例患者中病理确诊为前列腺癌者77例(42.8%)。77例中直肠指诊阳性者40例，占51.9%；PSA4ng/ml者4例，占5.2%；

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PSA10ng/ml者49例，占63.6%；PSA4～10ng/ml者23例，占29.9%。77例患者中，仅在A、C、E三个区域样本活检阳性者为18例，占23.4%。若仅采用6点前列腺系统穿刺活检术，将有18例(23.4%)患者漏诊。经统计学处理，差异有显著性(P0.05)。

180例患者中穿刺术后出现血尿者135例，占75%，血便者72例，占40%，血精者14例，占7.8%，发热者3例，占1.7%，最高体温39.2°C，经抗感染治疗3天内体温正常。无前列腺脓肿、败血症等严重并发症。

讨论

目前，前列腺穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准。19xx年Hodge等[3]提出经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌是最早的系统穿刺活检法，被认为是前列腺穿刺的标准方式。但后来许多学者研究发现此方法有一定的漏诊[4]。由于绝大多数前列腺癌起源于外周带以及前列腺癌的多灶性分布，Hodge法活检部位和针数的局限性已经被许多学者证实，其漏诊率为15%～34%[5、6]。本组77例前列腺癌患者如采用6点系统穿刺活检术，将有23.4%的漏诊率，与文献报道相似。因此，Eskew等提出的经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检术弥补了上述缺陷，即在标准的经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术的同时(图示B、D区)，增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3点(图示C区)，在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2点(图示A、E区)，共计13点。本组结果前列腺癌的检出率为42.8%，与Hodge法相比，13点前列腺系统穿刺活检

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术显著提高了前列腺癌的临床检出率。

Hammerer[7]等报道一组651例行标准前列腺6点系统穿刺活检术的患者，血尿、血便、血精的发生率分别为14%、2%、6%，感染发生率为0.8%。本组资料显示13点前列腺系统穿刺活检术的并发症有血尿(75%)血便(40%)血精(7.8%)，均为自限性，仅行对症处理，无需外科干预。感染发生率(1.7%)与上述报道相似，经抗感染治疗3天内体温正常。无前列腺脓肿、败血症等严重并发症。与标准的6点系统活检术对比，本组血尿、血便的发生率明显增加。考虑原因示13点系统穿刺活检增加了前列腺尿道部的穿刺，引起血尿发生率增高；穿刺点数明显增加，局部直肠粘膜创面增大，血便发生率增高。 因此我们认为，经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术是一种安全、有效的前列腺穿刺活检技术，较前列腺6点系统穿刺活检术相比，明显增加前列腺癌检出率，有临床推广应用价值。 参 考 文 献

[1]胡建波,杨柳平,钟红.经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检术160例报告.中华泌尿外科学杂志,2003,2:125-127.

[2]Eskew LA,Bare RL,McCullough,DL.Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate．J Urol,1997,157:199-202.

[3]Hodge KK,McNeal JE,Terris MK,et al.Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.J Urol,1989,142:71-74.

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[4]Levine MA,Ittman M,Melamed J,et al.Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer [J].Urology,1998,159:471.

[5]Karakiewicz PI,Bazinet M,Aprikian AG,et a1.Outcome of sextant biopsy according to gland volume.Urology,1997,49:55-59．

[6]Stamey TA.Making the most out of six systematic sextant biopsies.Urology,1995,45:2-l2．

[7]Hammerer P,Huland H.Systematic sextant biopsies in 651 patients referred for prostate evaluation.J Urol,1994,151:99-102.

 

第二篇：前列腺癌

放射性125I粒子植入治疗前列腺癌围手术期的护理

【摘要】 目的 通过对26例前列腺癌患者施行125I粒子植入的临床观察，初步探索和总结临床护理经验。方法 对施行125I粒子植入术的前列腺癌患者进行术前心理评估及护理、肠道准备，注意预防术后并发症,观察植入粒子脱落情况,加强饮食及尿管护理,同时做好术前、术后1个月检测前列腺特异性抗原（PSA），对生活质量进行评估。结果 26例患者粒子植入成功率100%,术后1个月，前列腺特异性抗原较术前明显降低,肿瘤体积有不同程度缩小,患者的生存质量得到了提升。结论 对患者术前、术后科学合理的观察及护理，是125I放射性粒子植入治疗前列腺癌手术成功的重要环节。

【关键词】 125I粒子 植入 前列腺癌 并发症

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。在美国前列腺癌的发病率占第一位，死亡率仅次于肺癌［1］。我国前列腺癌的发病率与欧美比较相对较低，但呈逐渐上升趋势［2］。组织间永久性植入125I放射性粒子是一种近距离内放疗方法，随着计算机三维计划系统的临床应用，近年来这一技术成为早期前列腺癌的治疗标准，有逐步取代前列腺癌根治术之趋势［3］。我院自20xx年12月开始至今成功为26例前列腺癌患者施行经会阴穿刺组织间植入125I放射性粒子，收到了较满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 26例男性患者，年龄56～81岁，平均70.3岁；所有患者术前均行B超、CT、直肠指诊和前列腺穿刺活检确诊，病理结果均为中、高分化腺癌；Gleason评分6～10分，平均7分；发病时血中前列腺特异性抗原（PSA）为26.7～98.6ng/ml，平均47.9〒

1.6ng/ml；入院时前列腺的大小为31.2～46.9g，平均38.5〒2.6g，无泌尿系统并发症。

1．2 方法 术前准备125I粒子。由中国原子能研究院同位素所提供，采用封闭性放射性同位素125I源，为0.8mm〓4.5mm的圆柱形，能量为27.4～31.5kev的r源，半衰期59.6天。术前根据CT、B超、MRI及计算机三维计划系统确定出前列腺植入粒子的剂量及所用粒子数目并确定患者前列腺最小外围，肿瘤匹配周边剂量（MPD）为90～145GY，粒子活度0.6～0.7mci。常规留臵尿管，全身麻醉或连硬麻醉，取膀胱截石位，充分暴露会阴，常规消毒术野皮肤后，铺无菌 - 1 -

巾，固定前列腺穿刺B超探头固定架，经直肠B超获取前列腺横断面图像，输入计算机后，通过计算机三维计划系统完成术中125I粒子植入计划。经会阴行前列腺穿刺并留臵穿刺针，粒子植入枪装好125I粒子后，逐个退出穿刺针芯，粒子植入后拔除穿刺针，会阴部加压包扎，术后第2天在放射科摄盆腔X线片,观察粒子分布情况。 2 结果

26例患者均按计划一次顺利完成125I粒子植入术，术中种植成功率100%。经术后护理观察发现，患者手术后均有不同程度的会阴部肿痛，应用冰袋和止痛药，遵医嘱给予抗炎药物静点3～5天及激素静注均缓解。除有4例出现轻微尿道炎症状外，未发现与治疗相关的直肠炎、直肠溃疡、前列腺直肠瘘及肺栓塞等并发症。仅2例发生粒子脱落，各脱落1粒，其中1例经尿道排出，收集粒子于铅盒后送核医学科。另1例脱落至直肠，随粪便排出体外，经稀释大便过滤发现后送核医学科处理。随访10～30个月，术后1个月复查PSA升高，3个月后逐渐降低1.4〒1.0ng/ml，6个月后PSA值为0.1～10.1ng/ml，平均3.0〒0.2ng/ml，肿瘤体积均有不同程度缩小。

3 护理

3．1 术前护理

3．1.1 心理评估及护理 由于粒子植入术属新开展的前列腺癌治疗方法，患者多缺乏了解，担心治疗效果，常常具有恐惧、焦虑等心理负担。我们针对患者的顾虑及其接受能力，主动与患者沟通，及时向患者讲解该手术治疗方法安全、有效、可行、并发症少等优点，尤其适用于年老体弱不能耐受手术者，同时向患者介绍治疗效果好的成功病例，通过与病友的交谈，帮助其树立战胜疾病的信心，以良好的心态和稳定的情绪配合手术。同时，我们耐心细致地向患者及家属解释有关术后防护知识，及住院期间和出院后生活起居应注意的一些问题。

3．1.2 术前准备 前列腺癌患者术前B超、CT检查确定前列腺的大小；查血、尿常规，心、肝、肾功能，监测血压等均在正常范围；多为年老体弱者，术前应给予高热量、高蛋白饮食，以提高机体抵抗力；手术在B超引导下经会阴部进行，插入B超探棒和刺入种植针时都会刺激直肠引起排便污染手术野，因此，常规会阴部备皮，同时术前需要清洁灌肠，即术前3天进半流食，术前2天流食，术前1天晚餐后禁食不禁水，晚8时后口服番泻叶15g开水冲服，以排空肠道 - 2 -

术晨禁食水。

3．2 术后护理

3．2.1 并发症的观察与护理

3．2.1.1 因尿道位居前列腺中心不可避免地受一定剂量的粒子辐射，术后可能会出现会阴部肿胀、尿道刺激征、直肠炎、尿失禁等并发症，因此术后应密切观察患者泌尿系统症状，有情况及时与医生联系给予对症治疗，短时间内有效缓解。本组患者有4例拔除尿管后诉会阴部有轻度肿胀、尿急、尿流不畅感，遵医嘱给予抗炎药物利复星0.2g静点，每日2次连用3～5天，症状有效缓解，无尿失禁发生。

3．2.1.2 前列腺周围的神经血管束对性功能有重要作用，主要维持勃起功能，放射性粒子植入时，如误入神经束内，则可成为导致早期阳痿的重要原因，本组患者无此并发症发生。

3．2.1.3 放射性粒子植入术后可能出现粒子游走和肺栓塞，即游走进入种植器官附近较大的血管内，随血液流动进入肺部，栓塞肺动脉或其分支而致肺栓塞，因此术后除常规照射X线胸片外同时监测生命体征，尤其是呼吸，当患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血伴心率加快、紫绀等，应立即通知医生并嘱患者绝对卧床休息、吸氧、勿深呼吸、剧烈咳嗽或用力活动，避免引起更严重的并发症。本组未发生上述并发症。

3．2.2 粒子脱落观察与护理 因粒子脱落常发生在植入术后的第1天或第2天，故植入术后1周内应进行尿液过滤和稀释粪便溶液检查，以防粒子丢失污染环境。当发现粒子滤出后，立即穿戴屏障防护铅围裙，使用长镊子将粒子夹起放入特制铅盒内，并立即送核医学科妥善处理。本组有1例经尿道、1例经肛门各排出1粒放射性粒子，及时发现后给予处理。

3．2.3 留臵尿管护理 因手术操作过程中会对会阴部组织、前列腺等造成不同程度损伤，有可能导致血尿的发生，因此，术后注意观察尿管引流是否通畅，尿液的颜色、性质、量的变化。如血块堵塞尿管，应及时用无菌生理盐水冲洗，直至尿液转清，嘱患者多饮水，起到冲淡血尿防止尿管堵塞作用。本组患者留臵尿管3～5天，以预防尿道水肿，均未出现尿管堵塞现象。

3．2.4 饮食护理 一般来讲患者术后可以常规饮食，食物中富有氨基酸和酸性食物，可以增加膀胱刺激症状和减少尿流出。因此，患者应调节饮食习惯［4］。术后2～3天给予高蛋白、高维生素、易消化、 - 3 -

低脂普食，建议患者少吃或不吃含胡萝卜素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，防止便秘。如出现便秘，必要时给予灌肠或缓泻剂，协助排便。

4 讨论

125I粒子植入治疗前列腺癌是一项新的治疗方法，其术前、术后的护理有一定的特殊性。笔者认为，术前做好心理护理和各项准备工作，术后密切观察有无并发症发生，观察有无粒子的丢失和迁徙，并做好饮食护理的指导，是配合医生、确保手术成功的重要环节。

【参考文献】

1 戴丽琼，汪祥辉，陈鹏程.美国20xx年癌症统计预测.肿瘤防治杂志，2000，7（6）：578-581.

2 顾方六.前列腺癌的流行病学.中华泌尿外科杂志，1997，18（1）：58-62. 3 Potters L,Morgenstern C,Calugaru E,et al.12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer.J Urol,2005,173（5）:1562-1566.

4 王俊杰，唐劲天，黎功.放射性粒子近距离治疗肿瘤.北京：北京医科大学出版社，2001,153.

粒子植入能治好前列腺癌

.cn 20xx年10月28日11:51 环球时报〃生命周刊 美国得克萨斯大学安德森肿瘤中心黛博拉〃库班

放射性粒子植入治疗前列腺癌的技术在20世纪初就被提出，但是它的成熟是最近十几年的事。现在，在超声引导下，进行放射性粒子植入已经被广泛应用。今年被评为美国最佳肿瘤医院的得克萨斯大学安德森肿瘤中心，开展这项技术已相当成熟。

粒子植入的适用人群

永久植入的放射性粒子通常使用碘—125或钯—103，对于早期前列腺癌效果非常理想。与单纯进行外照射放射治疗相比，它的治疗效果相当，但是大大减少了直肠、膀胱、尿道等的放射损伤。

选择哪些患者进行放射性粒子植入有着非常严格的过程。

首先，要对患者泌尿系统进行全面的检查。美国泌尿协会推荐了相关指标的评分表，用于筛选患者。评分系统考虑了常见症状的发生 - 4 -

频率，如夜尿、排尿不畅等，分数越高说明放射性粒子植入后出现尿路堵塞的可能性越大。即使得分中等，但是如果患者已经使用了有扩张尿道作用的α—阻滞剂，如多沙唑嗪、盐酸四喃唑嗪、盐酸坦洛新等，也无法接受这种治疗。此外，曾接受经尿道的前列腺切除手术者，他们在放射性粒子植入后会出现尿失禁，因此他们也不适于这种治疗。

前列腺的大小也很重要，当体积超过50立方厘米时，耻骨弓的干扰将增加治疗的难度。实际中，我们选择前列腺体积在20—45立方厘米之间的患者，进行放射性粒子植入治疗效果好。如果前列腺体积在45—50立方厘米之间，通常先使用药物将体积缩小到理想的范围内。使用3个月促性腺素释放激素类似物，如亮丙瑞林、戈舍瑞林，可以缩小前列腺体积40%。例如，用药3个月可以将前列腺从60立方厘米缩小到40立方厘米。

植入粒子要全身麻醉

在进行放射性粒子植入治疗前，还要通过超声检查，绘出三维的粒子植入计划网格图。医生将根据计划，在超声引导下，利用特殊的模板和植入针将放射性粒子放到计划的位臵。在粒子植入时，患者首先被全身麻醉，体位选择截石位，暴露会阴部。如果前列腺的体积是40立方厘米，治疗约需要100颗粒子，每颗的活度是0.391毫居，其中75颗植在前列腺周围，25颗植在中心。整个前列腺大约接受145戈瑞的剂量。粒子植入过程中，静脉使用抗生素和地塞米松来防止感染和肿胀。

放射性粒子植入后，在当天下午或第二天早上(24小时之内)要做CT检查，术后1个月还要再做一次CT，以比较粒子的位臵。 不良反应会很快消失

粒子植入后，患者可能会有短暂地排尿困难和水肿，但是大多数患者都能顺利度过。通过使用环丙沙星(服用10天，每天2次，每次500毫克)和盐酸坦洛新(服用6—12个月，每晚用1次0.4毫克)能够改善不良反应。碘—125的半衰期约是60天，62.5%的放射剂量会作用在最初的4个月，有可能产生急性期反应，许多患者反应排尿次数会增加，特别是在晚上；还有放射造成的灼伤、排尿疼痛，偶见尿中带血。3个月内这些症状都会逐渐好转或消失，少数患者会持续1年。 - 5 -

放射性粒子植入治疗前列腺癌非常安全、有效，长期的副作用小，周围器官损伤小，75%的患者保留完好的性功能，患者可能不再需要接受外科手术和外照射放射治疗。

据编者了解，现在国内北大医院、北医三院等已经引进这项技术，并且成功应用于临床。(薛原编译)

前列腺癌放射性粒子植入治疗进展

本届ASTRO年会，许多专对前列腺癌放射性粒子植入治疗临床要求、观察标准及结果评估发表了相当有说服力的论文。

治疗方案

Ｌｅｅ等报告，１９９９－２００２年，他们对美国５８个医疗机构收治的３６４９６例前列腺癌患者进行调查，根据Ｔ分期、治疗前前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）值及Ｇｌｅａｓｏｎ记分分３个预后组。结果显示，１３２９３例（３６％）接受经会阴穿刺近距离治疗（ＰＢ），即粒子植入治疗，其余病例接受外照射治疗（ＥＢ）。大多数患者（８９％）采用低剂量率（ＬＤＲ）永久粒子植入治疗。５４％单用ＰＢ（ＰＢＭ组），４６％是ＰＢ＋ＥＢ组。ＰＢ治疗患者中，５９％使用Ｉ－１２５，４１％使用Ｐｄ－１０３。ＰＢＭ组中７１％用Ｉ－１２５，ＰＢ＋ＥＢ组中５８％用Ｐｄ－１０３（Ｐ＝０．２２）。处方剂量：用Ｉ－１２５时，ＰＢＭ组为１４４ Ｇｙ，ＥＢ＋ＰＢ组为１０８ Ｇｙ；用Ｐｄ－１０３时，ＰＢＭ 为１１５ Ｇｙ，ＥＢ＋ＰＢ组为９０ Ｇｙ。６１％接受ＰＢ的患者进行了植入后剂量评估。研究发现，约５０％患者采用ＰＢ＋ＥＢ治疗，ＥＢ多用于高危及部分低危病例。处方剂量有标准的指南作用。

Ｄｏｓｏｒｅｔｚ等在１９９０－２００１年对６９２例局限期前列腺癌患者采用永久粒子植入治疗。根据ＰＳＡ值、Ｇｌｅａｓｏｎ 评分和Ｔ２ｂ分期将患者分为低危、中危、高危３个组，分别采用３种治疗方案。结果显示，低危组植入＋激素治疗组与单植入粒子组相比，５年生化无病生存率（ｂＤＦＳ）相似（９７％对９２％，Ｐ＝０．１９）。中危组植入＋激素＋ＥＢ治疗组与植入＋激素治疗组的５年ｂＤＦＳ未见差异（９７％对９３％，Ｐ＝０．６６）。但植入＋激素治疗组较单植入组的５年ｂＤＦＳ显著增高（９３％和７ - 6 -

２％，Ｐ＝０．０２）。高危组３种治疗与植入＋激素治疗组的５年ｂＤＦＳ没有差异（９０％对７８％，Ｐ＝０．１４），但显著高于单植入组（９０％对６２％，Ｐ＝０．００２）。研究者认为，前列腺癌应根据不同分期分组进行有效的综合治疗。

密歇根大学Ｎａｒａｙａｎａ等报告了一项４０例前列腺癌患者随机植入高活度（０．７６ ｍＣｉ） 或低活度（０．４ ｍＣｉ）Ｉ－１２５粒子，观察剂量分布特性的试验。评估植入质量：①剂量指数，对ＣＴ和ＭＲＩ达到的计划剂量的比率，用数字表示对相对错误的“容忍”。②得到处方剂量的体积（Ｖ１００）。③经济估计、放射源及使用手术室时间的费用。④急性毒性，包括泌尿道梗阻及症状记录。结果显示，①两组植入的总源强相近。高低组平均源强分别为４８．３〒１２．８ ｍＣｉ和４３．８〒１２．９ ｍＣｉＰ≤０．２７ 。②处方剂量９０％的体积（Ｄ９０）。ＣＴ评估高、低源强的实际剂量／计划剂量为０．９０和０．８０（Ｐ＝０．０１）；ＭＲＩ评估分别为０．７８和０．６４（Ｐ≤０．００３）。高源强组有较高的粒子植入体积。③高源强植入有较好的剂量复差，达到计划的剂量率，接受处方剂量较高，且费用较低（２８８０美元／每例病人对４７２５美元／每例病人），使用手术室时间较短（６６〒１６分对８４〒２１分，Ｐ≤０．００４）。④高源强组有较高的急性毒性症状记录，但无统计学意义。作者指出，高源强植入在实际剂量／计划剂量比较上有较高可容忍指数，明显减少花费，可供植入参考。

剂量评估

粒子植入后剂量评估可作为评价粒子植入手术质量的指标之一。波士顿Ｓｔ．Ｅｌｉｚａｂｅｔｈ医学中心Ｃａｎａｄａｙ等报告，１９９３．２－１９９６．８期间，１５１例早期前列腺癌患者在超声指引下经会阴植入Ｉ－１２５粒子。其中Ｔ１或Ｔ２ａ为１２８例，ＰＳＡ＜１０者１０６例，Ｇｌｅａｓｏｎ≤６者１３０例。８７例患者３项全呈低危因素。植入２４小时后作ＣＴ，用ＴＧ４３号报告标准计算剂量。评估结果用前列腺Ｖ１００表示，并给出Ｄ９０。平均随访５８个月（８～１１６个月）。治疗失败按ＡＳＴＲＯ规定的ＰＳＡ失败标准。结果显示，保险８年ｂＤＦＳ为７５％。多变量分析发现，只有Ｇｌｅａｓｏｎ≥７是明显危险因素。低危险组８ 年ｂＤＦＳ为８４％（Ｐ＝０．０６）。患者Ｖ１００＞８０％或＜８ - 7 -

０％，８年ｂＤＦＳ没有统计学意义；Ｄ９０ ＜１２０ Ｇｙ或＞１２０ Ｇｙ 时，８年ｂＤＦＳ分别为６５％和８８％（Ｐ＝０．０３）。１９９５年有４例患者在复核剂量时发现剂量不足，再次补充植入后，４例都未失败。作者认为，植入后２４小时立刻评估植入质量，可提供再植入的机会。植入后２４小时内Ｄ９０＞１２０ Ｇｙ会有较好结果。

前列腺粒子永久植入后经常出现剂量分布不均匀现象，特别是会出现“冷点”，原因很多，如解剖或技术原因、耻骨弓的影响、前列腺体积和形状变化、粒子移行、影像假像、粒子位臵错误等，使前列腺粒子植入不符合典型规范。Ｌｉ等在影像引导下采用调强放疗ＩＭＲＴ 修正不均匀的剂量分布，将相等均匀剂量（ＥＵＤ）及线性二次方程（ＬＱ）作为计算基础，从临床资料中得到必要的参数，采用α＝０．５ Ｇｙ－１ α／β＝３．１ Ｇｙ，计算以植入后ＣＴ的剂量分布为基础，得出前列腺每个亚区的３－Ｄ相等剂量（ＶＥＤ），求出ＶＥＤ与处方剂量或ＥＵＤ的差数，再用ＴＰＳ算出用ＩＭＲＴ治疗需在ＶＥＤ上补充的剂量，以达到ＥＵＤ。作者证实，在影像引导下，用ＩＭＲＴ对前列腺不均匀剂量可作出修正。

副作用及预后

不同放疗技术对前列腺癌患者健康相关生活质量（ＨＲＱＯＬ）的影响不同。Ｐｉｎｋａｗａ等观察了２０００－２００２年间１７４例患者接受不同治疗方法产生的副作用。

Ｉ－１２５粒子植入８４例（ＬＤＲ，处方剂量１４５Ｇｙ），暂时性Ｉｒ－１９２植入５６例（ＨＤＲ，１８ Ｇｙ后ＥＢ补充４５～５０．４ Ｇｙ）。单用ＥＢ治疗３４例（６６．７ Ｇｙ）。记录尿痛、尿频、尿失禁、性功能减退、肠功能紊乱及里急后重等症状。结果显示，ＥＢ者有较好的尿道及肠功能，但性功能较差。Ｉ－１２５粒子植入者的ＨＲＱＯＬ明显比Ｉｒ－１９２植入者好。患者应慎用盆腔清扫手术，因为清扫术后盆腔放疗会有较多并发症发生。放疗后６～８周出现肠并发症与晚期毒性并发症有关。

Ｊａｉｎ等报告，他们对１９９７．１－２００１．１２收治的７４５例前列腺癌患者分别行粒子植入（５９５例）或粒子植入＋ＥＢ（１５０例），观察对其泌尿系统和生活质量（ＱＯＬ）的影响，发现单植入组和植入＋ＥＢ组中位前列腺体积分别为４２．７ ｃｃ和３５．６ ｃｃ（Ｐ＜０．００１），国际前列腺症状记录（ＩＰ - 8 -

ＳＳ）分别为７．５和７．９，ＱＯＬ分别为１．６和１．７。治疗后２组ＩＰＳＳ和ＱＯＬ在植入后７周内形成高峰，ＩＰＳＳ在植入后６～８月相差最大，分别为１３．２和８．８（Ｐ＝０．０２４）。此后逐步下降，２组差别不明显，但植入＋ＥＢ组的症状改善较早较快，ＱＯＬ较好，可能与综合治疗及植入粒子剂量较低有关。

Ｋｕｒｋｏ等报告２１例前列腺癌患者行粒子植入治疗，评估直肠并发症与治疗方式以及同位素与ＱＯＬ关系的前瞻性研究结果。作者分析了Ｄ９０及得到１００％、１５０％、２００％最小周缘剂量的前列腺体积百分数（Ｖ１００／１５０／２００）。采用ＲＴＯＧ标准及直肠功能评估记录记录直肠植入剂量（Ｖ７５／１００／１２５／１５０和Ｄ５／１０／２５／５０）。作者认为评估并发症所用的工具极为重要。 放射性粒子植入治疗前列腺癌问答

作者:岳瑶 来自：肿瘤治疗中心 时间：2010-1-13

1、患者进行永久粒子植入治疗的根据是什么：PSA、 Gleason分级或其它指标？

除有些患者如大的腺体、解剖结构的变异或TURP后由于技术上的问题影响了理想的植入外，大多数前列腺癌患者适于永久粒子植入治疗。一般来讲，PSA＜10和Gleason分级小于6者适于单纯粒子植入治疗。问题关键是哪些患者需要配合外放疗。目前，医生大多根据Partin原则判定患者是否需要联合治疗。有肿瘤外侵危险的患者，往往在粒子治疗之前需要给予短程的外放疗（5周）。

2、为什么有的患者除粒子治疗外还需要配合外放疗？

肿瘤局限在前列腺，可行单纯粒子治疗即可达到较理想的疗效。患者PSA＜10和Gleason分级小于6者适于单纯粒子植入治疗。然而有的患者肿瘤外侵的危险性较大，因此需要联合治疗。Partin原则包括PSA、分级和分期，可帮助医生判断哪些患者需要外放疗。

3、患者咨询粒子治疗时需要提供哪些临床检查？

患者应该提供病理报告和所有化验结果（PSA、骨扫描和CT）。如果诊断成立，一般应进行超声体积研究。根据体积决定前列腺的大小和形状。偶尔需要CT扫描帮助判定是否会遇到粒子治疗的技术问题。

4、CT扫描的目的是什么？

前列腺体积测定之后，决定能否进行粒子治疗的关键是评估耻骨弓的位臵和形状。如果耻骨弓很窄，形状如倒Ｖ形或拱形，那么精确进针 - 9 -

将非常困难或不可能。如果患者前列腺体积较小，一般不需要进行CT扫描。对那些腺体较大和耻骨弓干扰的患者，激素治疗缩小腺体，再行粒子治疗。

5、选择核素103 Pd或125I粒子的标准是什么？

Gleason分级是选择核素的主要决定因素。低到中级（2～6）选择125I粒子，高级（7～10）选择103Pd粒子。Gleason分级5～7者，两种同位素均可。临床需要进一步大样本研究证明哪种核素更好。

6、请简单描述一下粒子治疗的过程？

首先是体积研究。通过超声获得前列腺图像，之后将这些图像转送到计算机构建三维立体模型。通过这一模型可以决定粒子精确的空间分布。再经过操作组成员仔细的研究得到一个能够正确反映植入针和粒子分布的前列腺构图。将这一图谱带入手术室，并根据此图进行操作。多准备一些粒子，手术时随时调整。

7、粒子治疗手术需要多长时间和麻醉的类型？

一般粒子植入的手术操作时间为1个小时，腰部麻醉。选择腰麻主要考虑患者可以耐受，术后迅速苏醒，腿部30～60分钟即可恢复感觉和运动。由于患者在手术过程中希望保持清醒，所以，他们可以通过监视器观察到手术的操作过程。麻药选择主要是短效的。

8、手术后患者有什么感觉？

如所有的治疗一样，患者的反应也是千差万别。手术可引起阴囊下轻度损伤，红肿。大多数患者只需要极少量的止痛药物。大多数患者术后感觉疲劳，需要放松。如果患者感觉尚可，可进行正常的活动（走路和饮食）。

9、患者术后为何需要行CT 扫描和胸X光拍片？

前列腺CT 扫描是为了确定粒子的空间分布。同时CT 扫描可以提供术后的剂量分布情况和评估粒子治疗的质量。

偶而在前列腺周围的大静脉内可发现一个单个粒子。这个粒子可在静脉内移行，最后到肺。粒子进入肺后不会引起任何副作用或对人体产生任何毒性反应。胸X光拍片目的是确定肺内是否有粒子。

10、粒子植入术前、后需要服用哪些药物？

术前通常给患者一些α阻断剂（Cardura 或Hytrin）。这些药物的作用是松弛前列腺内的平滑肌，改善排尿。由于这些药物作用需要几天达到适当剂量，因此应在手术前几天给药。

手术后患者需要继续服用卡度雷几周，如果需要可延长时间。另 - 10 -

外，患者需要抗炎和抗感染治疗，如Aleve。Aleve可降低前列腺的肿胀和改善排尿。

11、简述粒子治疗的历史

19xx年Gottesman医生在美国 Swedish Medical Center 首创经会阴永久粒子植入治疗术。19xx年Gottesman 和Mate医生共同实施了短暂 HDR 插植治疗。19xx年Grimm、Haakon Ragde和 John Blasko 医生进一步发展了经会阴永久性粒子植入治疗前列腺癌。19xx年Grimm 、Sylvester 和Seattle Prostate Institute的泌尿科医生在Swedish Medical Center开展了经会阴永久粒子植入治疗，目前这一组人员无论技术实力，还是设备，均为世界一流。

12、简单描述一下钯和碘粒子的区别

碘-125粒子和钯-103粒子外形相识，长度0.45cm，植入方式也一样。两种粒子均释放低能射线。它们的主要区别在于剂量率不同。钯-103粒子2个月内释放出90%的能量，而碘-125粒子释放90%能量需要6个月的时间。两种核素均有各自的优势，没有证据证明哪种粒子更好。

13、粒子治疗需要的剂量是多少

这主要取决于粒子单纯植入还是合并外放疗。

单纯植入 碘粒子 160Gray

钯粒子 115Gray

外放疗+植入 碘粒子 120Gray

4500cGy 钯粒子 90Gray

目前许多中心采用新的碘剂量计算原则（TG43）。这并不意味着照射剂量的改变或粒子强度的改变。例如，处方剂量改为144Gy，而不再是160Gy 。患者不必担心新的技术使它们得到较少剂量照射。与传统公式相比，剂量是一样的。

14、请解释一下粒子的半衰期？

半衰期是指粒子能量失去一半时所需要的时间。例如碘-125，它的半衰期是60天，那么意味着60天后其能量降低到初始时的一半。6个月后其能量是其初始能量的10%，一年后能量完全消失。

钯-103的半衰期为17天。2个月后释放出90%能量，6个月后将释放出全部能量。钯释放能量较快，但这并不意味着它更好或更强。

15、粒子植入治疗是如何杀伤肿瘤细胞的？是否有些前列腺肿瘤细胞不受影响？粒子植入治疗是如何影响正常细胞的？

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射线杀伤肿瘤主要是通过影响细胞内的靶结构。这些靶结构就是DNA或RNA。肿瘤细胞经射线作用后并不立即死亡，相反，细胞继续分裂。射线对DNA或RNA的作用阻止了肿瘤细胞继续分裂，进而导致死亡。由于前列腺癌细胞分化较慢，粒子治疗后几个月肿瘤细胞仍不死亡。这就是为什么治疗后需要相当长的时间PSA才能降低到较低水平。由于细胞在分化时对射线最敏感，因此我们希望细胞在这一时相受到射线照射。这也就是为什么125I粒子适于增殖较慢肿瘤治疗，而增殖较快肿瘤适于103Pd粒子治疗。

射线同时也可引起正常前列腺细胞死亡。这可解释为什么术后有些患者PSA可持续几年时间。正常细胞死亡可导致前列腺产生前列腺液减少。射精量的有无反映了肿瘤是否治愈。

16、为什么射线完全作用后正常细胞还能再增殖？

我们认为射线作用前列腺后，一部分正常细胞可以再增殖，但是对于大多数细胞而言，再增殖可能是非常缓慢的。正常前列腺细胞再增殖可导致一部分患者治疗后PSA升高。

17、患有前列腺增生的患者是否粒子治疗后消失或治疗后又复发？ 目前关于这方面的研究尚没有报道。射线作用前列腺后可引起前列腺体积缩小，通常患者泌尿功能与粒子治疗之前相似。换言之，粒子治疗不能用于治疗前列腺增生。

18、粒子治疗是否会影响前列腺炎？

粒子治疗后所有患者会发生炎症反应，粒子能量消失后症状可缓解。粒子治疗前有前列腺炎的患者，并没有发现有很高的并发症发病率。这虽不意味着粒子治疗后前列腺炎症状消失，但是可以看出粒子治疗并没有明显恶化炎症的可能。我们对这部分患者仍须注意。这是一个需要进一步研究的领域。

19、TURP对粒子治疗的影响？

一部分TURP患者影响了高质量的粒子治疗。另外，TURP患者6年后尿失禁的并发症高达40%。因此，对这些患者进行粒子治疗时，经常需要改变粒子种植的模式。因为尚需一定的时间来观察这些结论，我们建议既往行TURP的患者因尿失禁的危险性高，可进行其它替代疗法。

粒子治疗后行TURP的患者也具有尿失禁的危险。我们应努力避免粒子治疗的患者行TURP。如果粒子治疗后需要行TURP，最好有懂得这一并发症的医生实施TURP。

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20、粒子治疗后随访什么？

我们有一个简单随访计划。6～8周时检查PSA，之后每3个月检查PSA和DRE，直到2年。2年后建议每6个月复查一次。5年后每6个月检查一次，身体检查至少每年一次。检查应在泌尿科与放疗医生之间交替进行。

21、粒子治疗对性功能的影响？

粒子治疗对性功能的影响可以是即刻的，也可以是迟发的。西雅图前列腺研究所资料表明，粒子治疗前大约25%有性生活能力患者治疗后阳痿，另外25%经历不同程度的性生活能力下降。目前我们尚不能预测哪些人、何时发生。

22、粒子治疗是否可引起长期或短期尿失禁？

粒子治疗或粒子治疗联合外放疗后长期尿失禁的几率很低，一般小于1%。短期内部分患者有尿急和轻度的滴尿。粒子能量消失后这些症状可自行缓解。

23、请解释为什么夜间尿失禁和排尿困难较白天严重？

许多男性都有夜间排尿与白天不同的感觉，夜间排尿常常尿速慢或初始排出困难，目前尚不清楚原由。活动后可缓解。粒子治疗或外放疗后这些症状可恶化。α阻断剂(Cardura和 Hytrin)可缓解这些症状。粒子能量消失后这些症状可消失。

24、医生对以上症状有何办法？

α阻断剂(Cardura和 Hytrin)经常有很大帮助。但是合理剂量却较困难。其它措施包括：来回跺步、洗热水澡或淋浴，服用Aleve或其它抗炎药物。

25、你是否认为患者白天和夜间可继续服用饮料或在夜间减少或停止服用饮料？

粒子治疗后饮用液体饮料的好处在于它稀释和综合了尿的PH值，中性或酸性尿具有刺激性。大量饮水意味着排尿增多，可增加尿频和起床。一般来讲，我们并不赞成多饮水。水果汁、咖啡均可以引起酸性尿，应尽可能少饮。

26、患者正常情况下可接受多少外放疗？是否你推荐使用外放疗或三维适形放疗？

外放疗一般给予45Gy，所有的治疗都是三维。开始时照射野应包括：前列腺、精囊和淋巴结。标准的照射野为四野盒式放疗。因为我们治疗包括了前列腺周围的区域，因此不推荐多于四野的适形放疗。三维 - 13 -

适形放疗只照射前列腺，通过多野和挡块来保护直肠和膀胱，通常45 Gy外放疗后，前列腺局部剂量提升。由于外放疗联和粒子治疗使剂量得到提升，故三维适形放疗一般不必要。

27、外放疗或适形放疗的副作用是什么？

两种治疗的副作用是相似的。照射前列腺区域可影响膀胱和直肠。典型的症状包括：尿频、尿急、尿速慢、排尿刺激、直肠疼痛、轻度腹泻或便频和疲劳。这些症状通常在治疗后短期内可完全自行缓解。

28、有些中心在粒子治疗后给予外放疗，外放疗之前或之后加粒子治疗，这是为什么？

大多数前列腺癌患者不需要外放疗。有些中心在外放疗之后进行粒子治疗，而有些中心在外放疗之前进行粒子治疗，他们认为这样可以强化治疗。事实上，强化治疗是不必要的，而且增加了治疗费用。另外，强化治疗可增加并发症。如果需要强化治疗，可通过增加粒子治疗强度来实施。粒子治疗前加外放疗，其目的是给予前列腺及周围区域一个安全和有效的剂量，尤其是靠近膀胱和直肠区域。我们认为治疗这些区域是非常必要的。许多检查手段（CT、尿道造影和直肠钡透）可以很容易鉴别这些区域。由于粒子治疗前给予放疗而没有并发症，因此这一方法较受欢迎。

29、射线作用前列腺后体积缩小的得失？

外放疗和粒子治疗可以引起前列腺体积缩小，这既不好也不坏。如前文所述，我们主要关心的是对排尿功能的影响。

大多数患者治疗后体积可恢复到治疗前的水平，因此不考虑体积的改变。

30、什么情况下粒子治疗前需要激素阻断治疗？

联合使用激素或有时称为完全激素阻断治疗有增加的趋势。对于大的腺体，为了减小体积和达到理想的粒子治疗目的，往往需要配合激素治疗。

许多研究提示，在外放疗之前或同时配合激素治疗有明显好处，加之又没有什么副作用，所以激素联合粒子治疗较受推崇。许多患者单独粒子治疗疗效非常好，所以也有人认为激素治疗不可能带来更多的收益。

31、粒子治疗前激素治疗的周期是多长？

没有什么经验可帮助决定合适的激素治疗方案。西雅图的推荐方案是粒子治疗前外放疗和激素治疗2个月，直到手术当天，手术当天停用。 - 14 -

粒子治疗后再继续激素治疗。目前需要研究的是哪种联合方案更好。

32、激素治疗对肿瘤细胞有什么作用？

完全激素阻断（CHB）可引起肿瘤细胞明显的死亡。同时也可降低正常细胞的数量。另人遗憾的是它不可能杀死所有的肿瘤细胞。因为射线杀伤了大量的肿瘤细胞，因此，小部分细胞需要杀伤时，CHB是一种非常有吸引力的辅助治疗，尤其对那些巨块形肿瘤或高度外侵的肿瘤。CHB并发症发病率相对较低，周期较短。

33、粒子治疗后对PSA有什么影响？

粒子治疗后短期内PSA可有一过性升高。这可能是由于粒子治疗所致外伤的缘故。一般来讲，粒子治疗后1年后，PSA逐渐下降。有时也可以看到PSA 回生，之后再下降。一般这种情况发生在粒子治疗后12～24个月。目前尚不清楚为什么PSA有这样反跳现象。

34、粒子治疗后PSA水平多少为正常？

大多数文章报道PSA小于1.0的患者预后较好。但是，有许多患者PSA大于1.0。推测PSA上升到这一水平是由于正常前列腺细胞再增殖的缘故，与BPH能够提高PSA水平方式相似。一个稳定的PSA水平可能更重要。

35、粒子治疗后何时检测PSA？何时重复？

我们推荐每次复查时，均应进行PSA检查。粒子治疗后头2年，每3个月检查1次。之后每6个月检查1次。如果PSA升高，我们建议每月检查1次，目的是3～4次后建立一个趋势。不能根据一次结果判定或下结论。

如果PSA持续升高，最重要的事情是判断是否为肿瘤引起。如果怀疑肿瘤复发，下一步要做的就是判断肿瘤位于前列腺内还是位于前列腺外。一般需要骨扫描和针吸活检。

36、粒子治疗后需要活检吗？

粒子治疗后针吸活检的价值一直存在着争议。主要是由于缺少有经验的病理学家解释针吸活检结果和针吸活检操作引起患者不适。也有报道认为针吸活检较PSA判断预后更有价值。

照射可引起前列腺癌细胞表现异常。这一点在2年内针吸活检时可观察到。一个没有经验的病理学家可能将针吸结果解释为癌，一个有经验的病理学家可能解释为严重的损伤和即将死亡的细胞。很明显对肿瘤的解释存在很大的分歧。患者针吸活检阴性和PSA水平正常往往具有非常好的无病生存。如果作针吸活检，最好在2年时。2年以内 - 15 -

作针吸活检没有任何价值。

37、粒子治疗后何时容易排出？

如果粒子排出，大多数发生在头几次排尿或性高潮时，这以后几乎没有。

38、粒子治疗后尿中带血和血块的可能因素是什么？

粒子治疗后可即刻引起尿中带血或血块，24小时内可自行缓解。偶尔时间略有延长或治疗后不定时发生。如果血尿持续，需要记录。

39、粒子治疗前或后推荐Kegel锻炼吗？

Kegel锻炼是锻炼尿道外括约肌，尿道外括约肌的功能是控制排尿。这条肌肉可自然性损伤或减弱，也可因粒子治疗而引起。Kegel锻炼可增加这一肌肉的强度和增加控制排尿能力。

40、如果患者CHB和粒子治疗前性功能正常，那么粒子治疗之后在短期和长期恢复性功能的可能性有多少？

一项调查表明，20～25%患者粒子治疗前性功能正常者阳痿。另外20～25%患者粒子治疗后勃起时硬度和持久性下降，但仍能射精。即使不能射精的患者也能达到高潮。

41、哪一部分年龄组患者粒子治疗后或尿失禁？

70岁以上患者丧失性生活能力的几率较高。这可能也是自然年龄发展的结果。但是我们并没有发现年龄与尿失禁发生有相关关系。

42、什么学科医生可实施粒子治疗手术？

粒子治疗通常在门诊进行，医生包括泌尿专家、放疗专家和物理师。一般使用腰麻，偶尔需要全身麻醉。有些中心在他们的手术室内实施。门诊和住院均可行。

43、粒子治疗有何副作用？何时发生？持续多长时间？

粒子治疗后有1%患者出现尿失禁。20～25%患者阳痿，另外25%患者部分阳痿。

粒子植入后2～3天，一部分患者腹股沟区有轻度不适，止痛治疗后可缓解。粒子植入后几天可出现血尿和血精，这是正常现象，2～3天后可自行消失。骶骨和会阴部可肿胀或青肿。

射线的副作用经常在粒子植入后1～2周出现。主要症状是尿频、尿急、尿线细或轻度疼痛。症状可持续2～6周。对症治疗可缓解。偶尔需要放臵导管。

44、粒子治疗与其它治疗手段比较有何优势？

粒子治疗与传统的手术和外放疗比较，具有较低的阳痿和尿失禁发生 - 16 -

率。大多数患者粒子治疗只需一次、非手术、微创。患者可在1～3天后恢复正常生活和工作，疼痛轻微或没有。手术治疗患者需要住院3～5天，出院后需要几周的时间恢复。外放疗需要7～8周的时间，患者每天往返一次，非常不便。

45、何种患者最适合粒子治疗？

粒子治疗是早期前列腺癌患者的一种替代疗法。单纯粒子治疗适于局限性前列腺癌患者。外放疗联合粒子治疗适于肿瘤有外侵危险的患者。粒子治疗对那些身体状况较差，无法手术的患者也是一种非常有吸引力的选择。

46、粒子治疗对前列腺周围正常组织有何影响

由于粒子治疗是精确的点植入，对周围组织几乎没有什么影响，因此，并发症几率也较低。粒子治疗所用的放射线核素衰变周期为几个月时间。

47、粒子治疗后对性伙伴是否有影响？

没有。粒子释放低能射线，对性伙伴没有影响。患者可很快恢复性生活。偶尔粒子可进入尿道，但是决不可能进入精液。为了这个原因，我们推荐使用安全套。最初几次高潮期可有轻微疼痛或精液中有血。

48、粒子治疗后患者有放射性吗？

没有。尽管粒子具有放射性，但是患者没有。因为放射性粒子的能量非常低，植入又非常精确，几乎所有的能量均被前列腺吸收。应该提醒患者在粒子治疗后2个月应避免与儿童和孕妇接触。

49、粒子治疗与传统治疗相比疗效如何？

根据Grimm、 Sylvester、 Blasko 和Ragde 的报道，早期前列腺癌患者经125I和103Pd粒子治疗后，7年无癌成功率为92% 。PSA小于1的患者为84%。与根治性手术和外放疗比较，粒子治疗并发症非常低。

50、粒子治疗后有疼痛、

粒子治疗后，部分患者骶骨下疼痛，而手术治疗后几乎所有患者都有。因此粒子治疗后一般需要服用1周的抗生素。偶尔患者在治疗后几个月或数年发生尿道感染或前列腺炎，需要抗炎治疗。

51、粒子治疗是否有感染机会？如果有如何处理？

一般来讲，粒子治疗没有严重的感染。然而由于是手术操作，必然有感染机会。因此患者粒子治疗后一般需要口服抗菌素1周。偶尔粒子治疗后几个月或数年患者出现尿道感染或前列腺炎，需要抗炎治疗。

52、何时患者能恢复正常生活？粒子治疗后多长时间可以进行锻炼？ - 17 -

粒子植入针可以引起前列腺周围血管的损伤。因此，粒子治疗后任何可能对前列腺产生压力的锻炼或活动均应避免。我们建议粒子治疗后3～4天患者不要搬较重的物体或激烈的活动。激烈运动可引起膀胱出血。尽管对身体没有明显影响，但是我们还是请求患者出血停止后再进行锻炼。

对前列腺产生压力的运动如骑车、骑马和骑摩托均应避免，至少应6个月。由于前列腺受到反复多次的震动可引起肿胀和损伤。

53、粒子治疗后需要多长时间可进行性生活？

过去我们建议患者需要术后2周才能恢复性生活。目前，我们发现患者可在治疗后的任何时间进行性生活。过去我们担心粒子进入精液，也曾建议患者在最初性生活时需要带安全套。实际上临床并没有发现这样的情况。偶尔有血精或高潮时轻度疼痛的患者，我们建议最初几次性生活时可以手淫。粒子治疗后任何时间可进行性生活，精液没有放射性。如果精液中带血对性伙伴也没有任何影响。粒子进入阴道的几率几乎没有，因其衰变很快，没有危险。

54、是否需要增加营养以改善前列腺的功能？

许多患者提出增加营养或服用中药可改善排尿功能或降低PSA水平。很不幸的是，目前尚没有这方面的研究结果支持这一说法。大多数营养品和草药虽然没有副作用，但是我们也不推荐。

55、粒子治疗患者需要与孕妇和儿童隔离多长时间？

钯-103和碘-125都有少量的射线。但是目前尚没有有害作用的报道。粒子衰变很快。紧密的和长时间的接触一般应在2个月后。患者2个月内可以正常接触，如简短的拥抱、一起进餐和一起乘飞机等。如果接触需要较长的时间（几个小时以上），可以保持4～6尺的距离。

放射性粒子介入治疗肿瘤进展——放射性粒子治疗前列腺癌

2008-11-10 14:14

19xx年PierreCurie发明了能够埋入组织内带有包壳的放射性同位素。19xx年Pasteau和Degrais在巴黎的镭放射生物实验室，利用导管将带有包壳的镭臵入到前列腺，完成了第一例近距离治疗前列腺癌。19xx年Barringer医生在美国纽约纪念医院肿瘤中心完成了第一例镭针插植治疗前列腺癌。他利用4~6英寸长镭针，通过会阴部直接插入 - 18 -

前列腺，手指放入直肠引导植入针。之后JamesEwing医生对其治疗的患者进行随访检查，结果证明前列腺肿块明显缩小，部分病例完全消失。尽管前列腺癌对射线具有较好的反应，但是，通过这种技术却难以得到理想的局部控制，因为达到控制肿瘤的剂量往往造成直肠严重损伤。因此，在其后的30年间，这一技术并没有得到广泛的开展，期间偶尔有过一些关于放疗技术改进的报道。

19xx年瑞典的Forssell提出了近距离治疗的术语。Quimby提出了剂量表格计算方法，而后曼彻思特的Paterson和Parker医生将这一计算法则进一步完善。19xx年Flocks医生在美国Iowa州立大学首先创了术中组织间注射胶体金粒子溶液治疗前列腺癌，之后发表了500多例不能手术前列腺癌的治疗情况，结果并发症和死亡率均较低。七十年代，高能加速器的研制成功，前列腺癌外放疗变得十分普及。Bagshaw、delRegato和Bennett先后发表了外放疗治疗前列腺癌的结果，他们认为外放疗可实现前列腺高剂量均匀照射，达到治愈目的。一时间外放疗成为当时局部前列腺癌的首选治疗。同期，Scardino和Carlton再次引入前列腺癌近距离治疗概念。 种植粒子治疗前列腺癌

前列腺癌的治疗手段包括手术、内分泌治疗、外放疗和组织间放射性粒子种植治疗等。

手术和外放疗具有十分理想的疗效，但是也不可避免的带来严重的并发症，如阳痿等，极大影响了患者的生存质量。外放疗在前列腺癌治疗中占有极为重要的地位，特别是对局部进展期前列腺癌、以及老年不适应手术的患者为首选治疗手段。近10年来，国外前列腺癌放射治疗始终围绕提高前列腺靶区局部剂量，以达到提高局部控制率的目的。普遍的做法是采用三维适形放疗，但这样做的结果仍然损伤部分直肠前壁或膀胱后壁，也不能避免复发或转移。

国内多位专家以及相关科室通力合作，历时3年多的准备、筹措，于20xx年11月19日率先在国内成功实施了经会阴超声引导放射性粒子125Ⅰ组织间立体种植治疗前列腺癌。这一技术的成功实施，标志着我国前列腺癌治疗达到国际水平。

放射性粒子种植治疗前列腺癌是近20年发展起来的新技术，尤其是新型、低能、安全易防护放射性核素125Ⅰ和103Pd方法的研制成功，超声和CT影像学技术的进展，及计算机三维治疗计划系统出现，使放射性粒子组织间种植治疗前列腺癌显示出极大的生命力。其 - 19 -

方法是将具有镍钛合金包壳的放射性粒子碘-125直接植入到肿瘤内，通过碘-125核素释放低能r射线对肿瘤细胞。

直接进行杀伤。术中需要计算机治疗计划系统适时根据前列腺的大小和人体解剖结构的变异，对靶区进行剂量调整，超声和CT的介入使放射性粒子在前列腺内的空间分布高度精确合理，肿瘤靶区剂量分布高度集中适形，周围直肠、膀胱等正常组织接受剂量最小，所照射的前列腺体积仅是外照射靶体积的1/8～1/20。同时这一技术创伤小，术后并发症发生率低，大大缩短住院周期，临床应用5年生存率达97%，而以往手术后5年生存率只有58%。美国西雅图前列腺癌研究所每年利用放射性粒子治疗前列腺癌400多例，成为早期前列腺癌标准的治疗手段，极受广大肿瘤患者的欢迎。20xx年亚洲的泰国和韩国相继开展了这一先进技术。

放射性粒子植入治疗前列腺癌的进展

摘要：前列腺癌是欧美国家男性的高发恶性肿瘤，近年来在我国的发病率有明显上升趋势。对于低危、早期前列腺癌，主要治疗是外科根治切除术、放射线外照射及放射性粒子永久性植入等3种手段。经临床试验比较，3种治疗方法临床疗效没有明显差别，但副作用却有明显不同。放射性粒子植入近十余年来，在临床上得到迅速发展。美国近距离治疗协会（ABS）、德国及日本的放射治疗与泌尿外科学会均先后发表放射性粒子植入治疗前列腺癌的规范、安全使用指南及疗效、副作用报告标准，有力地推动这项临床治疗的有效发展。本文从放射性粒子植入治疗的物理学、生物学、临床实施、适应症及并发症等方面详细论述了这项临床治疗技术。

关键词：前列腺癌 近距离治疗 放射性粒子植入

关于前列腺粒子植入治疗，美近距离治疗协会（American Brachytherapy Society，ABS）于19xx年发表了前列腺癌持久性近距离治疗的临床实践调查，19xx年发表前列腺癌经会阴持久性近距离的推荐意见，20xx年发表了前列腺持久性近距离植入后的剂量分析推荐意见；20xx年发表前列腺近距离治疗后并发症报告的推荐意见

此外美国医学物理工作者学会（American Association of Physicists in Medicine，AAPM）发表43号、64号报告，专门介绍前列腺癌粒子植入的放射物理、剂量学问题。德国于20xx年公布了局限期前列腺癌 - 20 -

持久性组织间近距离治疗的推荐意见。日本放射肿瘤治疗协会与日本泌尿学会等于20xx年公布了前列腺癌持久性粒子源植入近距离治疗的安全使用指南。上述文件均具有规范治疗方案的目的，在指导前列腺癌粒子植入方面起到重要作用。

放射性粒子植入治疗前列腺癌的现状

放射性粒子植入治疗恶性肿瘤在近十余年来发展极快，成为最佳"适形"治疗的典型。Kollmeier在ASTRO 20xx年44届年会上提出，美国在19xx年广泛开展了放射性粒子植入治疗前列腺癌。在这次会议上，放射肿瘤学家与泌尿学家认为到20xx年，前列腺癌用粒子植入治疗的例数将从20xx年的5%上升到35%；而前列腺根治术将从35%下降到5%。但是，在20xx年第45届ASTRO年会上，Lee等统计前列腺癌患者中89%用低剂量率的持久性粒子植入治疗，36%是单用粒子植入治疗。

这一统计数字提前2年达到了专家预期的结果。Lee等报告19xx年至20xx年，58个医疗机构共收治36496例前列腺癌，按T分期，治疗前测PSA值及Gleason记分，将患者分为高、中、低3个危险组。其中13293例（36%）用经会阴穿刺的近距离治疗（PB），即粒子植入治疗。其余病例用外照射放疗（EBRT）。PB组平均年龄67.7岁，EBRT组平均年龄70.8岁（P＜0.001）。21%的黑人及41%的白人用PB治疗（P＞0.05）。

大多数患者（89%）采用低剂量率持久性粒子植入，54%单用PB，46%采用PB+EBRT。PB治疗组中54%是低危病例，33%是中危病例， 放射性粒子的植入物理学

1、前列腺植入粒子的种类及特点 目前用于前列腺癌植入的粒子主要有两种：125I和103Pd，特点见表1。

表1 前列腺癌植入粒子的特点

前列腺癌

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2、放射性粒子的剂量分布特点

(1) 放射源周围的剂量分布 放射源周围的剂量分布按距放射源的距离平方呈反比的方式下降，源表面剂量最高，随距离增加，离放射源越远，剂量越迅速减小，梯度落差逐步减缓。距源1～2cm之间剂量落差为4倍，3～4cm之间剂量落差为1.8倍

(2) 放射源在1cm内释放能量80%

(3) 125I源的射线射程1.7cm

3、布源原则

(1) 巴黎系统原则 粒子植入按直线相互平行排列，各源之间等距。所有放射源的线比释动能率必须相等。放射源断面排列为正方形或等边三角形。

(2) 周缘密集、中心稀疏的原则适用于前列腺癌的粒子植入。这种方法使肿瘤内部剂量分布均匀，且保护尿道不受损伤。

4、放射性粒子活度

实际上代表放射性粒子的强度。一般植入到肿瘤中的粒子活度为0.4～0.7mCi。1mCi产生182Gy。估算肿瘤需要的放射总活度（mCi）=期望组织吸收剂量（Gy）〓肿瘤器官重量（g）/182。 放射性粒子植入的生物学

1、剂量率的影响

粒子植入与外照射的重要差别之一是剂量率不同。粒子植入后的剂量率开始时仅为直线加速器的1%。直线加速器剂量率2Gy/min，125I则为0.0013Gy/min。因此，不同剂量率会引起放射损伤修复、再分类、再氧化及再分布上的差别。经过一定时间后，外照射剂量率仍为10Gy/周，而125I已经达到13Gy/周。

2、半衰期的影响

Ling在19xx年用动物试验的数学模型推算，认为103Pd半衰期短，、剂量率高，更适合用于治疗生长分裂较快、Tpot＜10d的前列腺癌，而125I则适用于生长缓慢、恶性程度稍低、Tpot＞10d的前列腺癌，但临床应用未见疗效有明显差别。此外至今尚无人了解前列腺 - 22 -

前列腺癌

癌Tpot的数据。

前列腺癌粒子植入治疗的适应证

1、前列腺癌的临床分期 按肿瘤大小、Gleason计数和前列腺特异性抗原（PSA）确诊时的水平，可将前列腺癌分为低、中、高危险组，各组治疗方法不同，结果见表2。 表2 前列腺癌分组及治疗方案选择

前列腺癌

经会阴前列腺穿刺粒子植入近距离治疗（PB）的适应①T1-T2a，②PSA≤10ng/ml，③Gleason≤6。活检证实肿瘤限局，没有侵犯周围神经时，PB治疗效果最好。 3、粒子植入补充外照射

如果前列腺癌侵及周围包膜和精囊，或有盆腔淋巴结转移，单用PB难以达到根治目的，必须补充外照射。文献报告：临床诊断为中、高危病例，PB后进行外照射，12年生存率可从66%提高到79%。PB+外照射的并发症：对尿道无影响，但可降低性功能和直肠功能。 4、粒子植入与内分泌综合治疗

雄激素抑制剂（ADT）治疗的作用：①减少前列腺的体积。ADT治疗3～8个月，可将前列腺体积减少37%～45%；②减少治疗的并发症；③提高治愈率。目前40%的PB患者合并使用ADT，其中低危病例占25%。ADT治疗不受PSA及T分期影响，且较高Gleason计数更应使用ADT。PB患者合用ADT，可能增加急性尿道狭窄，并使性功能下降，但不影响直肠功能。欧洲癌症研究和治疗组织（European

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Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）发现综合治疗组10年生存率（OS）为79%，单用放疗为62%(P＜0.01＝)。 前列腺癌放射性粒子植入的临床实施

1、治疗前的治疗计划系统（TPS）

美国ABS作出明确规定，前列腺癌粒子植入治疗应按规范化方案进行，Bice明确提出，这些规范应按"戒律"（commendments）对待。

(1) 使用CT、MRI或超声检查结果，正确勾划出靶区轮廓"良好的计划设计始于良好的体积研究"。目前临床使用经直肠超声的前列腺图像为主，用CT、MRI作参考。

(2) TV的边界在前列腺的前、侧部扩大3～5mm，后界为1～2cm。接受参考剂量的表面（PTV）最后的边界是TVR(靶体积率)＝给予处方剂量的总体积/前列腺的总体积，应在1.5～2.0之间。增加PTV，使TVR值升高，就意味着降低适形性，使正常组织受照射剂量增加。

(3) 植入粒子应在前列腺包膜内，这些粒子很少发生移动。植入到前列腺周围软组织内的粒子容易发生移动。植入前必须作治疗计划，决定治疗时插入导针的位臵、粒子植入位臵、粒子活度及总活度。治疗前的治疗计划剂量是相对均匀，植入导针争取在30个以下，以减少前列腺损伤。PTV内应为100%等剂量线，尿道在等剂量线150%以下。

(4) 匹配周缘剂量（MPD）即肿瘤处方剂量（PD）。按要求，前列腺95%的体积都应得到PD，即V100＞95%。规范要求V90＞90%，即90%的靶区应得到90%的PD，否则会有较高的局部无法控制复发率。

(5) PB的处方剂量：按相对生物效应（RBE）折算PD，ABS的推荐剂量见表3。

表3 ABS推荐治疗前列腺癌的剂量 方案

I-125

Pd-103

单用PB

144Gy

115～120Gy

PB+EBRT PB

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100～110Gy

80～90Gy

EBRT

40～45Gy

40～45Gy

2、治疗中剂量优化

术中使治疗计划优化的方法有2种：交互式计划及动态剂量计算计划，临床多采用后者，即用粒子位臵得到剂量分布，如果D90（前列腺靶区90%所接受的剂量）相差5%以上，就应给予纠正。

3、植入后质量评估（post plan）

粒子植入后质量的评估包括两方面：粒子位臵重建及剂量分布。一般在术后第2天，或术后第25天，前列腺水肿消退，拍摄CT片，勾划前列腺靶区位臵确认全部粒子位臵，显示剂量分布。PB治疗失败，多数是缺乏剂量信息列阵（array），前列腺的剂量分布数据不详。

在评估植入后质量的过程中需使用剂量-体积直方图（DVH），其次必须得出靶区的等剂量曲线，以便比较植入后的质量。

(1) 评估植入质量的3个数据：

① V:表示接受规定PD的靶区百分数。如V80=93%，即有93%的靶区接受80%的处方剂量。如用125I，V80则为115Gy。

② D:表示靶区达到规定剂量的百分数。如D90=128Gy，即靶区90%体积接受128Gy。如PD144Gy，128Gy是PD的89%，即90%的靶区得到89%的PD剂量。

③ TVR（靶体积率）：接受参考剂量的表面（PTV）与前列腺体积之比，理想的TVR=1.0。参考剂量即为MPD。

(2) 植入后评估的剂量参数：

① 剂量参数Dn：靶体积n%给予的累积剂量，即D100、D90、D80等。

② 体积参数Vn：％的靶区体积接受处方剂量n%，即V200、V150、V100、V90等。

③ 剂量均匀指数（DHI）：靶区内的DHI常大于PD，但＜PD150%。靶区内PD100%～150%剂量之间的体积，认为是剂量均匀体积。如，前列腺体积25cc，20cc是剂量均匀体积，5cc为超过150%PD的体积，因此DHI=(20-5)/20=75%。

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④ 剂量不均匀率（DNR）：接受＞150%PD的体积，与接受PD体积的百分比，或DNR=1-DHI。

⑤ FWHM（半峰高宽度值）：表示剂量分布均匀的标准。在微分剂量体积直方图（DDVH）上，在体积最大值1/2处画水平线，水平线与曲线下降部分相交点的剂量，减去水平线与曲线上升部分相交点的剂量，得到FWHM。

前列腺癌粒子植入的并发症

1、尿道

(1) 急性尿道并发症 包括排尿困难、夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁、血尿、尿贮留等并发症，一般为轻度短暂发生。通常采用国际前列腺症状记录标准（IPSS）记录泌尿系统症状。综述文献认为，PB后急性泌尿系统的并发症：

① 大约31%～65%的患者出现泌尿系统并发症，多数是2级； ② 尿道狭窄的患者，1%～15%需要留臵导尿管，一般不到一1周；

③ PB后，1%～5%的患者需行经尿道前列腺切除术（TURP），其结果导致尿失禁；

④ IPSS记分较高，或前列腺体积较大时，发生急性并发症的机会增加；

⑤ 不同种类的核素，不影响急性尿道并发症发病率； ⑥ 增加EBRT，不增加急性尿道并发症。

尿道前列腺切除术

(2) 晚期尿道并发症 PB后最常见的晚期尿道并发症是尿失禁，大约1%～45%，而且尿失禁的严重程度相差很大。其次为尿道狭窄，发生率0～10%。不同的核素，不会影响晚期尿道并发症；增加EBRT，不增加晚期尿道并发症。

2、直肠

PB后急性直肠并发症包括肠习惯改变（腹泻或便秘）、里急后重、直肠出血等。晚期放射损伤包括直肠出血、溃疡、瘘、大便失禁和肠坏死，常需手术处理。直肠损伤一般出现在PB后36个月之内，罕有在PB后5年以上发生。大约5%～10%的病例出现PB后直肠出血，出血大多为轻度，且大多数可自行缓解。PB后直肠溃疡和瘘的发生率＜2%。直肠晚期损伤需作造口术的病例＜1%。直肠损伤与剂量有依赖关系，与不同种类核素无关。

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3、性功能

想要量化PB前后的性功能改变十分困难，因为没有客观评估标准，且性功能随年龄体质变化较大。PB治疗后性功能保有率可达71%～90%。长期随访发现，PB后2～5年性功能可能有明显减弱。剂量过大，D90＞160Gy，很可能引起勃起障碍。

4、生存质量测定

PB后的健康相关生存质量（HRQOL）及患者满意程度是治疗前列腺癌的最终目的。测定HRQOL是相当复杂的工作，目前采用健康调查表的方式。文献报告PB后1个月HRQOL有明显下降，但在12个月时均能恢复到治疗前的基础水平。

放射性粒子植入治疗前列腺癌 发表时间：2010-10-31 发表者：陈

煜

---[根据中山医院徐志兵 王国民]整理

前列腺癌欧美国家发病率很高。近年来前列腺癌在我国的发病率也逐年升高。

随着PSA检测、超声引导下前列腺穿刺活检等诊断方法的出现，许多前列腺癌病例得以早期诊断。“早期前列腺癌”，又称“局限性前列腺癌”，治疗包括：根治性前列腺切除术、根治性体外放射治疗、三维适形放射治疗、完全性雄激素阻断治疗以及前列腺癌近距离放射治疗（Prostate Brachytherapy）等。根治性前列腺切除效果较好，但创伤较大，不适合年龄较大的患者，术后尿失禁、性功能障碍等并发症发生率较高；根治性体外放射治疗虽然创伤较小，但放射性直肠炎、放射性膀胱炎等并发症较为常见，且这些并发症的临床处理都比较棘手；完全性雄激素阻断治疗仅适合雄激素依赖性肿瘤，且对性功能影响较大，抗雄激素药物对肝脏等均有影响。近距离放射治疗由于创伤小、疗效好，在国外成为许多泌尿科医生首选的治疗手段。

早在19xx年，Pasteau首先报道了用放射性物质治疗前列腺癌的方法，当时是在膀胱尿道镜的辅助下将镭-226（226Ra）植入前列腺内。20世纪50年代P.V.Harper和Lathrop两位医生发现了103Pd，60年代Lawrence发现了125I，这两种放射性核素具有较好的治疗效应，大大 - 27 -

促进了近距离放射治疗的发展。70年代初有人将125I 封焊于钛金属壳内 ,制成约0.8〓 5mm的“种子”(seed)，在开放性手术中直接植入到肿瘤组织局部。19xx年Holm医生创造了在经直肠超声的引导下，通过经会阴的前列腺穿刺，将核素粒子植入前列腺的技术，这在近距离放疗的历史上是一次***。在此后的20世纪90年代前列腺癌的近距离放疗在国外被广泛应用，治疗计划系统（treatment planning system, TPS）出现使得放射性核素粒子在前列腺内分布更加合理。由于近核素粒子处的组织放射剂量高，周围组织剂量迅速衰减，可使肿瘤局部达到高剂量照射，但对周围正常组织影响较少。这样，既保护了周围脏器，又保持了肿瘤组织接受持续照射的优势，明显提高了临床效果、降低了并发症的发生率和程度。

前列腺癌粒子植入治疗技术在我国才刚刚起步，而且这项技术的开展需要泌尿外科、放射肿瘤科、核医学科、超声科等多学科的协作。为了尽快掌握这项微创的治疗技术、丰富前列腺癌的治疗手段并将前列腺癌粒子植入治疗在国内推广，我院泌尿外科在有关科室协同下自20xx年6月～20xx年1月共进行了5例前列腺癌粒子植入治疗。

一、 粒子植入治疗的适应证和禁忌证

目前公认的粒子植入治疗作为单一治疗的适应证即早期前列腺癌。具体指标是：①PSA<10ng/ml；②肿瘤分期<T2B，M0N0；③GLEASON病理评分<7分；④前列腺体积20ng/ml或肿瘤分期T2b或Gleason 评分≥8分的高危病例，粒子植入治疗不能作为单一的治疗方法，必须结合外照射治疗、内分泌治疗等其他方法。而对介于上述两组之间的中危病例，可以根据具体情况进行选择。粒子植入治疗没有绝对禁忌证，但是具有以下病史者出现并发症的机会将增多，应谨慎考虑：①前列腺体积过大；②有经尿道前列腺切除（TURP）史；③有盆腔放射治疗史；④多次盆腔手术史；⑤严重的糖尿病等其他全身性疾病。

二、 术前计划的制定

粒子植入治疗通常分为3个部分，即术前图像采集和计划制定、粒子植入和术后剂量分布评估。在制定计划时，应注意以下几个参数：145Gy等剂量曲线、粒子总数、穿刺针数、DVH曲线形态、145Gy等剂量曲线覆盖率。本组5例术前计划中，穿刺针数11～20针，粒子总数52～81枚，DVH等剂量曲线覆盖率95.18～99.53%。

三、 粒子植入过程中的注意事项

粒子植入完全在计划的指导下进行，并在超声引导下实施。但在术中 - 28 -

应注意以下几点：（1）穿刺时会受到耻骨弓的影响，通常服用抗雄激素药物如氟他胺可以缩小前列腺体积，避免耻骨弓的影响；另一种方法是在穿刺针受到耻骨弓的阻挡时，可以从相邻的点进针。（2）术前应准确判断前列腺底部和尖部的图像，并利用超声探头的水囊将前列腺图像调整到适当的高度。这样才能在治疗中完全按照计划进行。（3）当植入较靠近前列腺底部的粒子时，穿刺针常会刺入膀胱，此时应调整穿刺针的深度和高度，否则粒子将被植入膀胱。（4）术后必须进行膀胱镜检查，粒子残留在膀胱或尿道中一方面将增加术后尿路并发症的发生率，另一方面粒子将随患者的尿液被排到自然界中，造成放射污染。（5）术中必须手动调整近尿道及近直肠的粒子，避免太靠近尿道及直肠从而产生全尿道坏死 及直肠坏死导致前列腺直肠瘘等严重并发症。

四、 粒子植入治疗的疗效

PSA是判断前列腺癌治疗效果的主要指标。与内分泌治疗、根治性前列腺切除等治疗方法不同的是，粒子植入治疗后PSA并不会立即降至很低甚至测不出的水平，而是逐渐下降。有研究表明，前列腺癌粒子植入治疗后在第1个月PSA有时会有所升高，在第1年内会逐月下降，第2年趋于平稳。粒子植入治疗后前列腺体积并不立即缩小，这主要与手术后前列腺水肿有关。但本组5例患者在手术2月以后直肠指检和CT检查的结果显示前列腺体积均有所缩小，CT检查未发现盆腔淋巴结肿大，一例患者治疗前后CT对比可见肿瘤病灶消失，综合PSA和直肠指检、CT的随访结果可见粒子植入治疗具有较好的近期疗效。

五、粒子植入治疗的并发症

微创是粒子植入治疗的优势之一。本组病例手术过程顺利、出血少、历时65～120分钟。术后2天即可进食，3～5天拔除导尿管，术后平均住院6.4天，创伤小、恢复快。由于粒子植入治疗时靶区得到高剂量照射而周围组织剂量迅速衰减，因此对于保护直肠、尿道等器官尤为有利。粒子植入治疗后主要的并发症为泌尿系统并发症和放射性直肠病变，此外勃起功能障碍、粒子移位所致肺栓塞较为少见。

粒子植入治疗后可能出现排尿困难、尿路刺激症状、血尿、尿路感染、尿失禁、尿道狭窄等并发症，其中前两者是较常见的近期并发症。尿道狭窄、尿失禁等往往为远期并发症。

放射性直肠病变可能表现为轻微的排便习惯、粪便性状改变，也可表 - 29 -

现为严重的直肠溃疡、便血甚至直肠尿道瘘、直肠前列腺瘘等。但后者极为少见，且多为远期并发症。

六、125I粒子植入治疗的放射防护

125I核素衰变过程中发射出的γ射线的能量为36keV，穿透力较弱，其主要γ射线在组织和铅中的半价层分别为 20mm和 0.025mm，因此1 mm厚的铅防护即可阻挡其99%以上的γ射线，而且单个粒子作用距离也很短。所以在手术过程中医务人员只要进行简单的防护（如穿着铅衣）就非常安全了。一般在患者会阴部前方1-2m ，臀部后0.5m 及侧面0.2m的距离内可以探测到放射线 。

七、需进一步研究的内容

前列腺癌粒子植入治疗在国内刚刚起步，目前仍处于学习和熟练掌握计划制定、手术操作的阶段。由于受到手术指征、治疗费用和发病率的限制。

另一方面，前列腺癌粒子植入治疗效果的体现（PSA水平变化）需要较长的过程，而其许多并发症的发生均在术后很长时间才会逐渐体现，这主要是由于粒子植入治疗的处方剂量是根据核素的半衰期逐渐释放的，所以前列腺周围正常组织受到的辐射也有一个剂量累积的过程，基于这两方面，我们需要进行更为长期的随访。

治疗后剂量分布的评估是前列腺癌粒子植入治疗的重要组成部分，但由于条件的限制，缺乏相应软件的支持，我们还没有开展这方面的工作。只能在术后通过影像学检查粗略地了解粒子在前列腺内的分布情况，缺乏定量的分析，我们将在今后的工作中尽快开展这方面的研究，并将前列腺及其周围组织的受照剂量结合其放射生物学特性与临床疗效、并发症率相联系，以期指导治疗计划的制定，从而达到更好的治疗效果。

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