根据 XX 字[2011]XX 号文件关于开展《XXX 医疗卫生系统“三好一 满意”活动 2011 年工作方案》的通知要求，我院在本月开展了自查 工作，现将工作情况汇报：

一、综合方面：

（一）领导重视情况：我院由院长金大地，党委书记胡海源任组长全面负责“三好一满

意”活动工作。在开展“三好 一满意”活动工作中，他多次了召开领导班子会议、 科组长会议以及全体职工会议，做到了层层下达，人人参与的活动氛围。 在开展活动中，我院及时成立了活动领导小组，“三好一满意“活动办公室。

一、 领导小组

组 长：金大地 院长

胡海源 党委书记

副组长：邓旭林 副院长

黄晓蕴 副书记

车英林 副院长

李 鹏 副院长

余少平 院长助理

成 员：张忠民 叶超英 程燎原 赖 清 刘红梅

凌秋英 张素萍 唐爱萍 邓爱文 雷 航

赵 玮 张家庆 吴 媚 汪 燕 吴 毅

二、“三好一满意”活动办公室

主 任：邓旭林（兼）

副主任：程燎原

成 员：刘金岚

张家庆

秘 书：李 华

（一）综合组

组 长：程燎原

副组长：赖 清 雷 航

成 员：刘金岚 邓建希 黎玉伦 朱晓菁 谭 英

张家庆 吴 毅 汪 燕 段永畅 刘 彬

刘文静 吴东峰 刘开秀

秘 书：李 华 廖 慧

（二）宣传信息组

组 长：邓爱文

成 员：吴文娟 朱晓菁 李 华 谭 英 韩荣华

向 荣

（三）督导检查组

组 长：邓旭林（兼） 黄晓蕴（兼）

成 员：程燎原 赖 清 张忠民 叶超英 邓爱文

“三好一满意”活动办公室设在医务科。

（二）机构健全情况：在 5 月 26 日，我院召开了“三好一满意” 活动工作动员大会，宣读了《广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作方案》并制定了本院活动实 施方案，落实领导小组人员名单以及明确分工。 在开展活动过程中，活动赖 清 邓建希 朱晓菁 邓爱文 雷 航 吴 毅 汪 燕 谭 英 廖 慧

领导小组根据活动方案进行定期研讨， 在“服务”、“质量”、“医德”和“群众满意”四个问题上查找存 在问题和原因，并结合“民主评议政风行风”工作，认真倾听群众的 呼声，及时解决突出问题。

（三）学习宣传情况：在 5 月 26 日，我院召开了“三好一满意” 活动工作动员大会，会后我院向内科、外科、妇产科、护理部、医技 科、中（西）药房、收款处等科室下传了医院的活动方案、活动机构 成员以及分工情况。在 6 月 25 日召开了活动领导小组、科组长会议， 要求各个科室要做好层层下达、人人参与的活动氛围中去；并要求科 组长要带好头，组织科员学习活动有关知识，领会文件精神。 在学习宣传中，我院在医院围墙也安装了活动宣传栏、发行简报、 悬挂了宣传横幅和张贴宣传标语， 让群众了解我院开展 “三好一满意” 活动的真实性、真诚性。6月

（四）查找问题情况：在查找问题中，我院采取 5 个途径：一是 开设“意见箱”，定期专人开箱；二是开展自查自纠工作，查找科室、 职员本身问题；三是回访制度，倾听患者在住院期间所发生的问题； 四是听取监督员汇报的问题；五是开设便民投诉电话。 在 7 月 24 日，我院召开了行评监督员座谈会。与会者认真负责， 对医院存在行风问题大胆直言，为医院进一步搞好行风建设出谋献 策。大家提出成绩方面，也提出不足方面。 在 7 月 25 月日进行问卷调查，征求对本院的意见。发出 100 份问 卷，收回 97 份问卷。患者及其家属对本院评价比较好，对我院行风 情况表示满意，普遍认为，我院行风有很大改变，服务态度好了，便 民措施健全，群众就诊方便。 在开展活动期间，我院在 5 月下旬、6 月中旬、7 月下旬、8 月中 旬和 9 月下旬开展了自查工作，从中发现的问题都能及时解决。

（五）提高整改情况：根据活动工作方案，我院从发现问题开始 就制订有效的整改措施，根据“谁主管、谁负责”的原则落实到责任 人，限时解决问题，并将问题原因、整改方案、整改结果在一定的范 围公开，同时也上报县卫生局。

（五）提高整改情况：根据活动工作方案，我院从发现问题开始 就制订有效的整改措施，根据“谁主管、谁负责”的原则落实到责任 人，限时解决问题，并将问题原因、整改方案、整改结果在一定的范 围公开，同时也上报县卫生局。

二、开展“服务好”工作方面情况 开展“服务好”

（一）开展预约诊疗服务：我院属二级甲等医院院。在开展 预约诊疗服务中， 我院的

医生在原有的基础上都给了病人 （病人家属） 手机号码，不管是住院、门诊、在家的病人可以直接打电话过来询问 病情或者就诊前致电主管医生是否上班。 （二）优化门、急诊环境和流程情况： 1、出具检查报告时间：根据“医院管理年”活动工作要求，X 线诊断、 超诊断和心电图检查结果报告， B 属急诊的在 15 分钟内出具 报告，一般检查结果在 30 分钟内出具；检验科根据检验项目而定。 2、在开简化门诊、急诊和入院、出院服务流程中，我院一直沿 用“先诊疗，后结算”的模式进行诊疗工作。 3、开设、增加收费、发药窗口，进一步缩短排队时间。开设的 窗口有新农合窗口、军人窗口、孕妇窗口、残疾人窗口；收款处、西 药房原来只有一个窗口，目前已增加到三个。 4、为了方便群众，我院向群众提供免费复印证件、免费复印病 历以及其他资料；在住院楼我院安装了开水器，摆放有轮椅；在门诊 科室提供饮水机等便民措施。

（三） 推广优质护理服务情况： 为了切实推广我院优质护理服务， 我院制定了《2011 年推广优质护理服务工作方案》、《2011 年优质 护理服务措施》，提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转 变服务作风， 注重诚信服务， 构建和谐的医患关系， 为病人提供温馨、 细心、爱心、耐心的服务。 （四）开展“志愿服

务在医院”活动：为了方便群众，我院开通 了健康直通车，进行送医送药下乡，开展义诊活动。在“三八”“五 、 四”“七一”和“重阳节”等节日都开展义诊活动，进行免费体格检 、 查。同时响应有关文件的指示精神，尽量利用假日在农贸市场、村委 会进行医疗知识的宣传和义诊，如“3-24 世界结核日”和“5-20 母 乳喂养日” 。

三、开展“质量好”工作方面情况 开展“质量好”

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度情况：我院严格落实 首诊负责、三级医师查

房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术 前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基 本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工 作，保障医疗质量和医疗安全。

（二）健全医疗质量与控制体系情况： 1、我院医疗质量管理和控制体系由院长总负责，

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗 质量和医疗安全的核心制度， 包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、 分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、技术准入制度等。 3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。 4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药 物临床应用指导原则》 ，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量 动态监测及超常预警制度。 5、结合“医院管理年”活动和“创建平安医院”活动，参照周 边卫生院的管理制度，我院对各个科室进行了对照检查。检查了医疗 文书的书写、操作技术、服务态度和医疗应急等工作，主要针对日常 工作所会发生的问题进行重点检查。如病危患者的抢救一系列的工作 措施是否到位；护士是否执行《护士工作制度》 ；西药房是否执行《麻 醉药管理制度》等。重点科室外科-妇产科-内科我院联合科室组长进 行对照检查，查病历，查记录，查服务，进一步提升了科室之间的互 动关系，实行取长补短的有效措施。

（三）严格规范诊疗服务行为情况： 1、落实《抗菌药物临床应用指导原则》 ，我院明

确抗菌药物临床 应用管理责任制。科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人， 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入 工作安排，明确科室抗菌药物临床应用管理工作小组，层层落实责任 制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2、落实《处方管理办法》 ，严格规范医师处方。我院结合“四个 机制”工作， （1）严把检查关，防止滥检查。制定严格的因病检查制 度，规定对病人只能开具符合病情需要的、有针对性的检查，坚决杜 绝盲目性的全面检查，让病人以最低费用获得满意的检查效果。规定 对病人以最低费用获得满意的检查效果。规定对病人在其他同级或以 上医院做的检查，可作为诊断依据，能不再做检查的，坚决不重复检 查，以减轻病人费用。 （2）严把用药关，防止滥用药。一是规定临床科室药物收入比例 不得超过科室总收入的 35%，坚决克服“以药养医”的问题。医院与 医生签订责任书，要求医生为病人用药时必须写明理由，并且在保障 医疗质量的前提下，能用简单的药就不用复杂的药、能用便宜的药就 不用昂贵的药、能用国产的药就不用进口的药。二是坚持病历处方点 评制度， 强化临床科室进行检查， 每月召开一次全院性的病历、 处方、 用药情况点评会，公示点评结果。对开大处方、用药超标的医生和科 室负责人，实行责任追究，视其情节轻重给予警告、离岗教育、降级 聘用等处理。 （3）严把收费关，防止滥收费。一是实行住院费用一日清单制。 在周末，院长带领医疗收费管理小组的专家进行科室隋机抽查，严格 核算，一经发现滥收费的科室严肃处理。二是实行“三免、七减、

（四） 优先” ，即对特困群众免收挂号费、免收急诊费、免收出诊费、对注 射费、住院

费、出车费、检查费、手术费、专家挂号费、会诊费等一 律减收 30%，优先安排住院、优先安排手术、优先出诊、优先出车。 三是平价收费。采取降低挂号费和实行单病种限额收费的办法，普通 挂号每张 3 元。

四、开展“医德好”方面工作情况 开展“医德好”

（一）加大医德医风教育力度： 1、在医德医风教育学习中，本院采取了集中学习和分散

学习两 种形式进行。在集中学习中，我们学习了《医务人员医德规范及实施 办法》、《廉洁行医文明服务医患公约》、“五做到、五不准、五告 知”等，并观看了相关录像。分散学习主要采取以科室为单位，科组 长负责科室人员学习，主要学习医务人员十条禁令、《关于职业道德 建设的十项规定》、《关于遏制“红包”和治理药品促销的规定》； 学习了先进楷模：王玲、郭春园。 2、集中学习了《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题 的意见》。 3、为了把医德考评工作顺利开展，我院已把医德考评工作列入 医院管理工作。以院长为首建立了工作领导机构，制定了工作方案， 考评措施，明确考评工作职责。结合“医院管理年”活动和“四个机 制”工作，制定多项的管理制度，结合实际，逐步完善医德考评工作 相关制度，不断增强考评工作的有效性。

五、开展“群众满意”方面工作情况 开展“群众满意”

（一）提升患者满意度情况： 1、加大力度宣传发动新型农村合作医疗工作，解决看病难、

看病 贵问题。 （1）积极配合镇政府，搞好新型农村合作医疗工作，大力宣 传合作医疗扶贫治病的优惠政策。 （2）实行产后访视、住院病人信访 制度，坚持以“三个代表”为指导，切实把人民群众健康利益放在首 位。 （3）开通了健康直通车，进行送医下乡，开展义诊活动。在“三 八”“五四”“七一”和“重阳节”等节日都开展义诊活动，进行免 、 、 费体格检查。 2、搞好医患关系，提高行业整体素质，塑造良好形象。我院颁布 实施了各项便民服务、制度，力求医患和谐。实行《院内扶助病人制 度》《首诊医生制度》《访视制度》《医患谈话制度》《家庭病床管 、 、 、 、 理制度》等制度，这都是以病人为中心，促进医患关系的重要举措。 3、从 2010 年 12 月 1 日起在我院实施基本药物制度，实行医疗 机构统一药品阳光采购，实行统一配送，全部配备使用基本药物并实 现零差率销售。

（二）积极开展行评工作情况： 1、在开展民主评议政风行风工作中，我院召开了动员大

会，传达 了开展行评工作的文件精神，制定了工作方案，成立领导小组，部署 了各项工作任务，做到了层层动员，人人参与的行评的氛围。医院领 导班子、各科组长都写有心得体会，并做了会议记录和学习笔记。在 宣传阶段我院制作行评宣传栏一张，悬挂横幅一条，张贴标语 10 张。 在第二阶段查摆和整改问题阶段，我院召开了转段会议，开展科室自 查自纠活动，收到科室自查自纠报告 11 份。 2、按照上级的部署，我院认真做好民主评议行风工作，采取多 种形式，征求和听取各界人士的意见，虚心接受群众的测评。一是邀 请监督员、门诊和住院患参加座谈会，征求他们对我院行业作风的意 见；二是进行问卷调查，征求对本院的意见；三是设立行评意见箱、 电话等，接受投诉意见。在第二阶段我院发放了 100 张问卷调查表， 收回 97 张。满意 83 张，基本满意 14 张，不满意为 0 张；召开监督 员座谈会 1 次，召开患者/家属座谈会 2 次，得到满意效果。

六、存在问题

通过医院自查、座谈会、问卷调查和回访，我院目前存在的问题 如下：

1、 个别医务人员对学习和文件材料重视不够， 部分医务人员只强 调工作忙而参学

时间少、学习自觉性不高，忽视学习宣传和分析评议 工作，撰写学习笔记和剖析材料有敷衍应付的现象。

2、群众对卫生院的服务质量、服务态度和医疗收费等问题还有反映。

3、医院分门诊、住院部两大片，相距较远，通道不方便，布局不 合理，给患者做辅助

检查带来不便，会产生医疗安全隐患。

4、劳动纪律差、科室存在漏洞，影响医院形象。职工有迟到、早 退现象，有私收费。

七、具体整改措施 针对上述存在问题，经医院领导班子研究，制订如下整改措施：

（一）整改“个别医务人员对学习和文件材料重视不够，部分医 务人员只强调工作忙而参

学时间少、学习自觉性不高，忽视学习宣传 和分析评议工作，撰写学习笔记和剖析材料有敷衍应付的现象。”整 改措施： 1、整改负责人：XXX 2、督办科室：办公室 3、整改责任人：XXX 4、具体措施内容： （1）落实“三个代表”重要思想，强化教育， 提高职业道德素 养， 认真抓好全体医务人员的社会主义荣辱观教育和职业道德教育 工作。 （2）通过全院职工大会、科室早会、业务学习会对医务人员进行 思想教育和服务态度疏导，提高全体医务人员的专业素质和服务意 识。要求科组长认真抓好学习工作，对自查自纠工作个人剖析工作做 得不够扎实的个人进行补课。 （3）开展多种活动。开展党风廉政教育、职业道德继续教育，开 展专题教育。认真组织学习《为人民服务》、《医德医风》、《开展 社会主义荣辱观》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关 法律法规的学习，做到知法、守法，不断提高全体医务人员的职业道 德素养，增强服务意识。

（二）整改“群众对卫生院的服务质量、服务态度和医疗收费等 问题还有反映。”整改措

施： 1、整改负责人：XXX 2、督办科室：办公室、财务科、纪检组 3、整改责任人：XXXXXXXXXX 4、具体措施内容： （1） 针对群众反映比较集中的窗口科室进行整治。 主要对收费处， 药房、医务科、B 超室、检验科、以及个别科室的服务情况进行调查 整改，要求科室负责人从管理上寻找原因，从业务和态度两方面进行 齐抓共管，确保服务到位。比如：药房出现暂时缺药现象，药房耐心 向病员做好解释工作；医保新农合窗口电脑程序较慢，管理人员及时 向电脑管理人员反映调整系统；群众对新农合医保报销流程不明晰 时，经办人员能耐心解释，交待应注意的事项等等。 （2）建立电子屏幕，让病人更加了解医疗信息，这样更好地化解 医疗纠纷。 （3）完善院务公开，健全职代会制度，强化民主监督。在醒目处 设立专门的院务公示栏，将医院人事、财务等有关制度、规定、具体 运作过程在院内部向职工公示， 把医疗服务、 药品、 检查等收费项目、 收费标准情况、服务承诺以及有关诊疗程序、规定等向社会公示，突 出重点并讲求时效，提高医疗服务和诊疗工作的透明度，保证患者及 家属享有知情权，加强社会对医院工作的监督，以良好的信誉取信于 民。继续完善了病人选医生、住院费用清单制等行之有效的制度。成 立医院收费检查领导小组，严格执行茂名市物价规定，及时按规定调 整好收费标准，不存在乱收费等损害群众利益的问题。我们要充分发 挥职工民主管理的作用，职工意见和建议及时有效反馈和整改，提高 了管理效率，凝聚职工力量。 （4）加强对重点部门、重点岗位人员的法纪教育和监督管理，进 行政策、法规教育，构筑思想道德防线，树立先进典型，弘扬行业正 气。通过学习，促进医德医风，使全院职工真正做到：不收受红包和 礼物，不在药事活动中收取“回扣”，不滥检查、滥用药、乱收费等； 医务人员上班佩戴有标志的胸章，接受群众的监督。

（三）整改“医院分门诊、住院部两大片，相距较远，通道不方 便， 布局不合理， 给患

者做辅助检查带来不便， 会产生医疗安全隐患” 整改措施： 1、整改负责人：XXX

2、督办科室：办公室、医务科、护理部 3、整改责任人：XXX 4、具体措施内容：

（1） 落实急诊抢救和医生把关制度。 坚持对急、 危重病人实行 “先 抢救后办手续”的制度，实行 24 小时坐诊，做到随到随诊，最大限 度地保护病人的生命安全。同时，健全门诊、住院医生把关制度，由 主治医生、有经验的医生（病房工作 6 年以上）把关工作，并发挥专 家院长门诊作用，以确保医疗质量。 （2）全面开展优质服务，制订实施开展优质服务措施。继续加强 日间住院服务工作。日间住院主要是照顾因经济困难一时交不起按金 而需住院的病人和没有照顾的病人。病人挂号看病交款后，将处方送 到有关科室，由住院部护士安排床位、取药、治疗、监护全套服务， 既方便病人，又提供安全保障。门诊治疗室健全医生、护士监护岗， 配备专职医护人员巡视，加强监护，保证病人安全。 （3）采取便民、利民措施。修订实施《医院扶助病人制度》、 《住 院病人回访制度》，对来诊病人实行首见医生扶助负责制，为急诊病 人开设“绿色通道”，做好来诊病人的接待工作，建立专职导医小姐， 为老、弱、病、残、行动不便者提供全程服务，热情引导病人就医， 提供周到的服务。做好门诊、住院病人回访，到其家中了解情况，提 供咨询指导，关怀体贴病人。 （4）救死扶伤，为病人排忧解难。通过开展“以病人为中心”活 动，使广大职工正确认识自身职责所在，提高全心全意为病人服务的 思想意识，把救死扶伤，为病人排忧解难作为自己应尽的义务，热心 助人，无私奉献，千方百计为病人做好事办实事。 （5）购置床边检查设备：如床边 X 线机、床边 B 超和心电图。

（四）整改“劳动纪律差、科室存在漏洞，影响医院形象。职工 有迟到、早退现象，有私

收费”整改措施： 1、整改负责人：XXX 2、督办科室：办公室、财务科、纪检组 3、整改责任人：XXX 4、具体措施内容： （1）加强医院管理，强化检查监督工作，抓好岗位组织纪律，杜 绝私自收费，堵塞漏洞，加大整治和监管力度。成立检查监督小组， 由医院纪检组长廖武荣任组长，有关职能科室领导参与。小组主要职 能是对职工违反劳动纪律、科室收费、个人私自收费、医务人员违法 行医、开私诊以及科室其他违规行为进行监督和查处。制定实施《电 白县观珠卫生院处罚规定》，采取明查暗访、监督检查的方法，对违 纪违规人员一查到底，对违纪违规的人员给予处罚，视情节轻重给予 告诫、戒免、待岗、罚款、解聘等处理。通过检查监督和整治，改善 服务态度，提高医务人员形象，对病人热情、礼貌，没有推诿、刁难 病现象。 （2）抓好医疗收费管理，切实解决群众关注的热点问题。①杜绝 乱收费，维护医院和病人利益。各种收费列表上墙，发挥导诊岗位监 管作用，认真对待群众投诉。②严格控制开大处方，因病施治，合理 用药，能用国产药，坚决不用进口药。手术病人实行预约手术，减少 住院天数，降低费用。

八、整改效果

（一）通过开展一系列教育活动，使全体职工在“思想上、行动上、 作风上”树立和做到

了“立党为公、执政为民；爱国守法、明礼诚信、 团结友善、勤俭自强、敬业奉献” ，使之树立了正确的人生观、世界 观和价值观。

（二）进一步转变了服务窗口部门的工作作风，提高了工作效率。 增强了卫生院的服务

意识， 于醒目处公布我院， 办事事项和办事程序， 收费室、中西药房设立了服务态度投诉电话，生、冷、硬、顶、推、 拖现象已得到有效缓解。

（三）加强了卫生院医师处方用药和诊疗情况管理，严禁医师开大 处方，严格对病人的

辅助设备的辅助检查。严格执业医师和助理医师 处方制度，严禁处方权，切实保证

了用药安全、有效、经济，切实保 障了人民群众身体健康。

（四）加强了医院管理制度建设，依照法律、法规和政策规定，完 善医疗质量管理制度、

人事分配制度、 财务管理制度和责任奖惩制度， 约束和规范医务人员的执业行为。以“为民、务实、清廉”为主题， 对干部职工进行有计划、有步骤开展保持共 产 党员先进性教育和纪律 教育，进一步提高干部职工践行“三个代表”重要思想的坚定性。

（五）加强了医疗服务质量管理，牢固树立“质量第一”“服务第 、 一”“病人第一”的理念，

把“以病人为中心”真正落实到每一个医 、 疗服务环节，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通，事先 将治疗方案及相关费用告知患者。树立“救死扶伤，忠于职守，爱岗 敬业，满腔热情，开拓进取，精益求精，乐于奉献，文明行医”的行 业风尚。

二〇 一一年九月十日