第二篇：个案报告格式

护理个案报告格式

（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要， 100 字左右）；④关键词；⑤英文 摘要。

（二）正文部分

1 ．前言（ <300 字）

（ 1 ）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何 处。

（ 2 ）个案写作的目的与意义

2 ．病例介绍或临床资料（ <500 字）

病例重点介绍与护理有关的内容， 不要过多介绍医生的诊断治疗措施。 病例 简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3 ．护理（ 2000 字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容， 应按护理类别详细介绍护理方法、 护理 措施及具体作法， 特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法， 要详细 具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（ 1 ）治 疗 护 理 ① 医 嘱 护 理（执 行 医 嘱）：如 用 药 护 理、输 液 护 理、给 氧 护 理、 导管护理等； ②对症护理： 如高热护理、 疼痛护理、 咳嗽护理、 腹泻护理等。

（ 2 ） 观察护理 ①病情观察与处理； ②重症监护与抢救； ③功能监护与指导； ④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（ 3 ）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （ 4 ）康复护理 功能训练等。

（ 5 ）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （ 6 ）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （ 7 ）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4 ．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5 ．讨论、体会或小结（ <300 字）

（ 1 ）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（ 2 ）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

（ 3 ）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （ 4 ） 护理效果评价， 可对比护理结果与预期护理目标进行评价， 也可用患者 的反映对护理效果进行评价。

（ 5 ） 护理体会， 认真总结护理成功的经验或失败的教训， 以及能给读者留下 的深刻启迪。

（ 6 ）概 述 性 总 结，对 主 要 的 护 理 问 题、护 理 措 施、护 理 效 果 等 高 度 概 括 地 作 出总结（小结）。

（三）后置部分 参考文献。

三、写作要求 1 ．特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊， 具有新、稀、奇、特等特点。

（ 1 ） 复杂病例的护理 临床少见， 患者病情复杂多变， 治疗与护理的难度大， 但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“ 1 例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”，“ 1 例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护

理”等。

（ 2 ）危重病例的监护 如“ 1 例心肌梗死患者的护理”。

（ 3 ）罕见病例的护理。

（ 4 ）常见病不常见表现病例的护理。

（ 5 ）药物少见不良反应病例的护理。

（ 6 ）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（ 7 ）误诊误治病例的护理。

（ 8 ） 首发病例的护理 首次发现的病例， 由于缺乏理论指导和实践经验， 没 有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如 2002 年 11 月 16 日我国广东省佛山市发生的世界首例 SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003 年发生的首例禽流感患者的护理， 2009 年发生的首例甲型 H 1 N 1 流感患者的护理， 2008 年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2 ．亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。 由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

3 ．资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从 入院评估到每日评估， 以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作 不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4 ．格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告， 可作为自己模仿写作的范文。

5 ． 彰显独特 个案护理报告应该用 “怎么做” 的语气介绍自己独特的作法， 而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。 因为病例特殊， 所以需用一些特殊的护 理措施， 仅用常规护理往往解决不了问题。 对特殊病例的独特护理， 是一种创新 尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6 ．评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果； 也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7 ．认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是 反复修改出来的。 为了提高论文的质量， 不仅要自行反复修改， 也应虚心请教专 家指导后认真修改，以求不断完善。