外科手术学实验指导

外科手术学实验课（动物实验）是外科教学中的重要部分，是医学生学习外科手术学理论，临床手术实践操作前，学习外科手术学的最主要的训练措施。 外科手术学实验课（动物实验）使医学生掌握无菌术在外科的应用，培养医学生的“无菌观念”。熟悉外科基本操作技术，如消毒、铺无菌单、切开、止血、结扎、缝合等。培训正规操作、增强动手能力、为参加临床手术实践奠定良好的基础。全面系统的了解术区、敷料、器械、手术间常用消毒措施及灭菌方法，培养全面的实用型医生。

我们长期从事外科手术学实验课教学并有丰富的临床经验的20位教师总结了十几年来的教学实践编写了这本实验课指导。同时结合临床整理了有关术式的手术适应症，供从事外科手术学实验课教师及医学生参考。

第一部分 无菌术及外科基本技术训练

一、无菌术：指在手术、穿刺、注射、插管、换药过程中，微生物通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染，针对这些感染来源所采取的一种预防措施。由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。

（一）灭菌法：指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区域接触的物品上所附带的微生物（如芽胞等）。

1、高压蒸汽灭菌法：应用最普遍，有下排气式和预真空式两类。目前国内广泛应用的为下排气式灭菌器，物品灭菌后，一般可保留两周。干热和湿热两种。

2、煮沸灭菌法：用煮沸灭菌器。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品的灭菌。在清水中煮沸至100℃后，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌，继续煮沸1小时以上，可杀灭带芽胞的细菌。

3、火烧法：紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。

（二）抗菌法：又称消毒法，指应用化学方法来消灭微生物。如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒，以及病人的皮肤消毒。

1、药液浸泡消毒法：常用（1）1:1000新洁尔灭溶液浸泡30分钟。（2）70%酒精浸泡30分钟。（3）10%甲醛溶液浸泡30分钟。（4）器械溶液浸泡5分钟。

（5）1:1000洗必太溶液浸泡30分钟。[6]

2、甲醛蒸汽熏蒸法：主要用于空气消毒及不宜高温、高压物品的消毒、高锰酸钾7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小时。3，中央空调，臭氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的无菌要求。

（三）有关的操作规则和管理制度：指防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备和手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。

二、常用外科手术学实验课手术器械

（一）手术刀

分刀柄和刀片两部分，使用根据手术部位和性质选择不同型号。正确持刀法有：

1、持弓式：最常用的执刀法，用于切开胸、腹、四肢较长的皮肤及腹直肌前鞘等。2、指压式：用于坚韧的皮肤或肌腱切开。3、执笔式：适用于轻巧、短距离的精细操作，如解剖神经、血管、腹膜等。4、反挑式：多用于浅部脓肿切开排脓。

（二）止血钳

分直、弯止血钳。每种又分为大、中、小及显微止血钳。正确使用方法是：拇指和环指分别插入钳柄的两环，中指放在环指的前方柄上，手指轻压在轴节处，松止血钳是用拇指和食指持住止血钳一个环口，中指和环指挡住另一个环口，将拇指和无名指轻轻对顶一下，并稍作旋开动作即可。

（三）鼠齿钳：

用于夹持较硬韧组织。如筋膜、肌腱、关节囊、胃、肠管等。

（四）巾钳：

用来固定无菌单。

（五）肠钳：

用来作肠切除及肠吻合时封闭肠腔。

（六）胃钳：

用来作胃切除及吻合时封闭胃腔。

（七）持针器：

用作缝合时夹持缝针缝合组织，注意与直止血钳鉴别，止血钳口为横齿，持针钳口为菱形齿。

（八）手术剪：

1、组织剪：头尖，用来锐性分离，解剖组织，剪切组织。

2、线剪：头圆，剪缝合线及筋膜、关节囊等硬韧组织。

（九）肠压板：

用于关腹时压于肠管上防止肠管向切口膨出，便于缝合腹膜。

（十）手术镊：

1、有齿镊：用于夹持皮肤及硬韧组织。如：筋膜、肌腱、关节囊等。

2、无齿镊：用于夹住组织。

（十一）缝合针：

1、圆针：针尖端圆柱状，用于缝合组织。

2、角针：针尖端三角形，用于缝合皮肤，关节囊。

使用时将缝合针的后1/3处夹于持针器上1/3处。

（十二）缝合线：

1、丝线：常用1号，4号线，7号

2、肠线：缝合妇科脏器、关节囊等。3，无损伤缝合线。4可吸收线，不用拆线，损伤小，易吸收，

（十三）拉钩：

1、直角拉钩：暴露切口周围组织。

2、S型拉钩：暴露腹腔深部组织或牵开脏器。

3、鞍状拉钩：暴露下腹部或较深部组织。

手术人员的准备

1、洗手前的常规准备

必须严格执行无菌操作的规程。需注意：（1）洗手前不应参加感染创口的换药；

（2）有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；（3）应剪短指甲，关除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；（4）进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；（5）多台手术时就应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。第一台医护人员术后，连台时，在手术衣。手套。手臂无污染时应先脱无菌衣，再翻转托手套。在用消毒液涂手臂待干后再穿新无菌衣带无菌手套。

2、手及手臂皮肤的准备

手及手臂皮肤的准备即洗手法。洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮肤。洗手的方法有多种，我们重点讲解灭菌王洗手法和介绍肥皂水并乙醇浸泡法。

（1）灭菌王洗手法

①洗手前洗手衣下摆应放入洗手裤内，洗手衣外不可露衣领、衣袖。

②洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮肤。清水冲洗一遍。

③用沾满灭菌王的无菌毛刷先从甲缘、甲床、甲沟刷起（横向刷）；5个手指并拢后沿指背两面顺皮纹方向横向刷，之后纵向刷指蹼再刷指间，先大母指再食指。中指，依次刷完。每手一分钟，两侧对称操作，再刷手掌手背，刷完两手共约2分钟。

④刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm处，其中腕部须顺皮纹方向横刷。约1分钟 ⑤刷手后用清水冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，将泡沫冲净。 ⑥用消毒毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。

⑦用沾满灭菌王的海绵块涂抹，顺序如同刷手，完毕后，双手五指微张，保持于胸前半伸位，肘关节向后不可过腋中线，进入手术间穿手术，戴手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。

（2）肥皂水并乙醇浸泡法

用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。刷洗后作冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。手不可触碰乙醇桶口。浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。双手保持胸前半伸位，进入手术间穿手术，戴手套。

3、穿无菌手术衣

（1）穿包背式无菌手术

从器械台上取出已消毒的手术衣，寻找到衣领后，用双手拇指和食指捏住衣领，提起，轻轻将手术衣抖开，同时避免与其他物品接触。将手术衣略向空中抛起，顺势将双手插进衣袖内，两臂前伸，由巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，同时注意双手高不要过肩，低不要过脐部 。此时尚未戴手套，注意手不能触及手术衣的外面，袖口边缘要盖于双手虎口水平的位置上，不能过长与过短，然后戴手套。戴好无菌手套后，解开胸前的衣带，将后页（包背式）衣带递给器械护士（已穿戴好无菌手术衣和手套），本人原地转身360度，再从器械护士手中接回衣带与前胸的腰带打成活结，并将余下的悬垂下来的衣带放入胸前的双层口袋中。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举高过肩或下垂低过 。

（2）穿传统无菌手术衣：

从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品接触。将手术衣略向空中轻抛，顺势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉取起腰带，手交叉，带不交叉。以便背后护士将其系住。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举或下垂。

病人的准备

病人上手术台后，必须再次核对病人姓名，床号，年龄，性别，科别，病情左右和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是在右侧等，无误后进行下述准备工作。

1、手术病人的体位

体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，甲状腺，颈仰位，肺部手术，侧卧位，会阴部手术先截石位等。总的安置原则如下：

（1）患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；

（2）手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；

（3）呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；

（4）大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；

（5）重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂从神经；下肢要保护腓总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。

2、手术区皮肤消毒的方法

应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行，消毒碗应采用手托法，消毒钳应建议用大把抓。其步骤为：

（1）助手从器械护士手中接过装有浸蘸消毒液纱球的消毒碗与敷料钳。圈叠瓦的方式建议最初应用画，等距离切口较远的脐部消毒建议应用分层叠瓦式。注意脐部的处理；注意消毒的先后顺序。

（2）第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。建议比第一遍消毒边缘小1厘米建议比第一遍消毒边缘小1厘米。

（3）待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍，为第二遍消毒。

（4）如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。

（5）手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟或再涂洗手液一次，范围同刷手时略少达肘上三厘米。

（6）皮肤消毒液可用0.5-1％碘伏、0.5％洗必泰碘酊、75％乙醇等。注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1：1000新洁尔灭酊或1：200洗必泰酊消毒。使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后用75％乙醇脱碘两遍。

3、手术区皮肤消毒的范围

手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。

4、手术区无菌巾单的铺放

手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾（小单、中单），再铺无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有4-6层无菌巾单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。 以腹部手术为例：需消毒巾4块，中单2条，剖腹单1条铺无菌巾的原则；先铺脏的一侧或对侧，后铺比较清洁的一侧或者是操作者自己侧。其铺盖步骤如下：

（1）护士传递第一块消毒巾[折边向着助手]；

（2）助手接第一块消毒巾，盖位切口的下方会阴处；

（3）第2块消毒巾盖住切口的对侧；

（4）第3块消毒巾盖住切口的上方头部一侧铺成功，不可由外侧拉入内侧；

（5）第4块消毒巾[折边对着洗手洗手护士]盖住切口的助手贴身侧；

（6）切口部位上、下各铺中单1条；中单边缘同形成无菌术区上下小单平行展开铺上。注意；先上，后下；铺中单时医生和护士同步，手不可高过颈，低不过脐部。

（7）由器械护士最后铺大单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。大单应下垂于手术床平面至少20厘米。

外科基本技能操作

一、组织切开

1、切口选择的基本原则

（1）切口应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。

（2）皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。

（3）愈合后不影响生理功能

①避开负重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防负重引起瘢痕疼痛。②颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈膈后的瘢痕。③避免纵开切口超过关节，遇关节手术可作横切口或S形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动

（4）切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。

2、皮肤切开注意事项

（1）切口大小应以方便手术操作为原则。切口过大造成不必要的组织损伤；切口过小会影响手术，延长手术时间，故在术前应作好手术切口的设计。

（2）切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。

（3）切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平面上多次切开，可造成切缘水整齐和过多损伤组织。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。

（4）应按解剖学层次切开，并保持切口从外到内大小一致。

3、皮肤及软组织切开

皮肤切开时，手术者右手执刀，左手拇指和示指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤（较大切口由手术者分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定）；手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切。刀切入皮肤后以刀腹继续切开（即刀尖与皮面成45度斜角），达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，尽量避免多次反复切割导致切口边缘呈“锯齿状”而影响愈合。皮下组织可与皮肤同时切开。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌。皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器。

如果用高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。对直径<2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血；>2mm的小血管，可先在预定要切割的两边组织电凝后再切断。用电刀切割时，输出强度均不能过大，以尽量减轻组织损伤。

4、管腔切开

作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周，在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开，边由助手用吸引器吸出腔内液体以免手术野污染。

5、常用切口及切口选择

（1）科赫氏衣领状切口

（甲状腺）

在颈上1～2cm处做弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘，切开皮下组织与颈阔肌，结扎表面的静脉，横向切断颈直肌。

（2）肋缘切口

（右侧：胆囊、胆管；左侧：脾、食管裂乳疝、胃）

在肋弓下2～3横指处做皮肤切口，切开脂肪组织后，斜向切断腹直肌前鞘及腹直肌肌纤维，钝性分离腹内肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（3）上腹正中切口

（胃、十二指肠、胰）

切口位于剑突与脐之间，纵向切开白线，且钝性拉钩拉开肌肉，切开腹横筋膜和腹膜。

（4）下腹正中切口

（子宫、附件、膀胱、肠梗阻）

切口位于脐与耻骨联合之间，纵向切开白线，切开腹横筋膜和腹膜。

（5）上腹正中旁切口（右侧）

（胃、十二指肠、胰）

切口位于正中线旁2～3横指处，切口长度应与手术要求相适应，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（6）下腹正中旁切口

（结肠、骨盆）

切口位于正中线旁2～3横指处，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（7）上腹经腹直肌切口（右侧）

（幽门肌切开术、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄）

切口位于腹直肌中间，切开皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（8）下腹腹直肌旁切口（右侧）

（阑尾、肠套叠、结肠部分切除术）

切口平行于腹直肌外侧缘中间，根据腹壁的厚度，切口长度为6～12cm，切开脂肪组织及腹直肌前缘，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（9）下腹十字切口（右侧）

（阑尾）

皮肤切口或直接横于髂前棘，或斜于髂前棘中间约2横指处，切开腹外斜肌肌腱膜，用钝性拉钩拉开肌肉，用钝器纵向分离腹内斜肌，用一拉钩拉着里面的和横的肌纤维，斜向切开腹膜。

（10）克尔氏切口

（胆囊、胆管）

切口始于剑突下方向脐延伸5～7 cm后向右平行于肋弓延长，切开白线，然后斜向切开腹直肌鞘及肌肉，再切开腹膜。

（11）上腹横切口

（肝切除、主动脉双股动脉分流术）

在上腹部剑突与脐之间约中间的位置做弧形横切口，横向切开两条腹直肌，切开腹直肌鞘与腹膜。

（12）下腹部横切口，普法南施蒂耳氏（腱膜十字）切口

（子宫、卵巢、输卵管）

在下腹部平行于耻骨做弧形切口，其位置约在耻骨上约2～3 cm处，横向切开腹直肌前鞘，切开两条腹直肌之间的组织，切开腹膜。

（13）脐切口

（脐疝）

围绕脐左侧做一个半圆形切口，暴露出腹直肌鞘及脐囊。

（14）腹肌沟切口

（腹肌沟疝、股疝）

皮肤切口位于腹股沟韧带之上约1横指处，切开皮肤与皮下组织直至筋膜，拉开创口暴露出筋膜，在皮下组织中有一表层结蒂组织层（即坎珀尔氏筋膜）通常在首次切开时此筋膜被一起切开，在表层结蒂组织层与深层结蒂层（斯卡帕氏筋膜）之间，有腹壁下动脉和静脉（在上层）以及阴部外动脉与静脉（在下层），上述血管都需结扎，腹外斜肌腱膜构成腹股沟管的前壁。精索沿肌肉层与腱膜层之下，外腹膜沟环旁通过。在肌肉层之间，沿精索表面有髂腹股沟神经通过。一定要顺肌纤维方向切开腱膜。

（15）前外侧胸廓切开术

（胸内心按摩、肺部手术、食管切除术）

皮肤切口从乳头线直至后腋线。为进行胸内心按摩，切口应在左胸第4肋间，为进行肺部手术，切口应在左肺或右肺的第5或第6肋间。肋间腔打开后应上分肋器（肋骨牵开器？）

摘自《简明外科手术手册》（德）G ·哈姆森著

二、分离：有两种方法，①锐性分离：用手术刀或剪在直视和辨明解剖关系、组织结构的条件下做细致的切开与剪开。②钝性分离：用血管钳，手术刀柄，手指和纱布等对疏松结缔组织、脏器间隙或良性肿瘤的包膜外组织进行分离。操作忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂。

三、止血方法：①压迫止血。②钳夹止血。③结扎止血。④添塞止血。⑤其它：电凝止血、骨腊（用于骨断端止血）。局部药物止血、银夹（用于脑内小血管的止血）、激光。

四、打结：①打结的种类：方结：由方向相反的两个线扣组成。三重结：在方结的基础上再加上一个线扣。外科结：将第一个线扣重绕两次，然后打第二个线扣。②打结的方法：单手打结，双手打结，持钳打结法。③打结注意点：（1）打结线扣收紧时要求双手和结扎点成一条直线，双手力量相等。（2）打第二结时第一结不能松。

五、缝合和吻合（空腔脏器、各种管道和血管做衔接性缝合称吻合）。缝合时注意事项：①缝合针应垂直进针，彻底止血，按层次缝合，不留有死腔。②缝线松紧不宜过紧或过松。③缝合皮肤时针距以1~1.5cm进出针距切口的边缘的距离为0.5-1cm。④切口张力过大，须做减张缝合，缝合方法，以粗丝线穿过腹膜外各层组织一并缝合，针距为3cm，边距2~4cm，缝线外应套一橡皮管。

基本的缝合方法：（1）单纯对合缝合法：间断式和连续式。间断式可分为结节缝合法和8字缝合法，连续缝合法可分为连续缝合和连续交锁缝合。（2）内翻缝合法连续内翻缝合、间断内翻缝合，荷包缝合法。（3）外翻缝合法，又称褥式缝合法。

实物练习

一、离体猪肉切开缝合练习

1、复习相关缝合法：

（1）单纯对合缝合法：间断缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合法、“８”字缝合法

（2）常用外翻缝合法：间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法

（3）常用内翻缝合法：浆肌层连续内翻缝合法、浆肌层间断内翻缝合法、荷包缝合法2、切剪开、钳夹止血

3、缝合方法练习：注意进针、出针、针距、边距、深度、缝线张力

4、打结

5、剪线、拆线

二、离体猪肠端-端吻合术

学习目的和要求：1、认识肠壁的解剖关系

2、熟悉肠道吻合的基本方法和操作步骤。

（一）操作步骤

1、熟悉肠壁的组成：粘膜层、粘膜下层，平滑肌层、浆膜层；确认肠壁的系膜缘和对系膜缘。

2、用两把肠钳同向夹持一段长15-20cm的离体肠管，两把肠钳间的距离为6-8cm，于肠钳之间的肠管中点用直组织剪剪断肠管，助手扶肠钳将分开的两段肠管原位靠拢对齐即为系膜缘对系膜缘，勿使肠管扭转。肠管的吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但对缝合的共同要求是吻合处肠壁应保持内翻，浆膜与浆膜对合，防止肠粘膜外翻而影响吻合口的愈合。以下介绍常用的两层缝合法，全层间断内翻缝合加上浆肌层间断内翻缝合。

3、缝合牵引线 分别在两段肠管的系膜缘和对系膜缘，距断端约0.5cm处，用1号丝线穿过两肠壁的浆肌层对合缝合一针支持线，打结固定两段肠管，作为定位和牵引用。

4、后壁全层间断内翻缝合 由肠腔的一侧开始，用缝合针从一侧肠壁的粘膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，粘膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，同样的方法缝合完后壁，缝针的边距和针距以0.3cm为宜。后壁的缝合也可采用单纯连续全层缝合法，缝针先穿过两断端肠管的全层，结扎一次，然后连续缝合完后壁，再结扎线尾，此法缝针的边距和针距均为0.2-0.3cm；或者采用连续的锁边式缝合，缝针开始与结束的方法与单纯连续缝合法相同，其余的每一针均从前一针的线袢内穿出。

5、前壁全层间断内翻缝合 缝针由一侧肠壁的粘膜穿入，浆膜穿出，再从对侧肠壁的浆膜穿入，粘膜穿出，缝合线打结于肠腔内。浆膜进出针点距离肠管切缘纸头0.3cm，粘膜面的进出针点应稍近切缘，使浆膜多缝，粘膜少缝，以便粘膜面对拢而浆膜面内翻，有利于吻合口的愈合。同样方法缝合第二针，针距以0.3cm为宜，结扎第二针缝线之前剪去上一针缝线。结扎时助手还要配合将肠壁的边缘

内翻，使之翻入肠腔而达到肠壁边缘内翻的目的。另外，其他较常用的前壁缝合方法为全层连续缝合或全层连续水平褥式内翻缝合，即Connell缝合。

6、前、后壁浆肌层间断内翻缝合 完成前后壁全层缝合以且松开肠钳。作前壁浆肌层缝合，较常采用的是间断垂直褥式内翻缝合法（Lembert缝合）。缝针距第一层缝线外缘0.5cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘约0.2cm处穿出，然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘0.5cm处穿出，结扎缝线，肠壁浆肌层自然对合内翻。继续缝合下一针，针距0.3-0.4cm。前壁缝合完毕后，将肠管翻面使后壁朝上，以同样方法不平褥式内翻缝合法（Cushing缝合）。

另外，肠管的吻合也可先缝合吻合口后壁浆肌层，继面作后壁全层的内翻缝合，然后完成前壁全层的内翻缝合，最后作吻合口前壁的浆肌层缝合。

7、检查吻合口 用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，如有渗漏可加缝补针。用拇指和示指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合口是否畅通及其直径大小，以能够通过拇指末切为宜。

（二）注意事项

1、肠吻合前要检查肠管的走向，防止肠管在扭曲的情况下作吻合。

2、浆肌层缝合必须包含粘膜下层，因为大部分肠管张力位于此处，但进针不能过深以免缝合针穿透肠壁。

3、不同的肠吻合方法均要求做到吻合处肠壁内翻和浆膜对合。当内翻缝合拉紧缝合线时，应将粘膜准确翻入肠腔内，否则粘膜外翻交影响吻合口的的愈合；要使浆膜面对合准确。吻合的肠壁间不应有脂肪或其他组织。

打结考核

要求：单手结、方结、每分钟30个方结为及格50个方结为满分

要求有方向、速度、质量

动物实验示教（狗）

一（狗后肢）静脉切开置管术

学习目的和要求：1、掌握狗后肢静脉切开置管术的手术操作方法。

2、熟悉血管的基本处理方法。

3、熟悉静脉输液装置的安置和使用。

（一）、操作步骤

1、麻醉后将动物绑扎固定于手术台上，剃除一侧后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒。

2、切口选择及静脉显露 狗的后肢静脉较粗，尤其是后肢腹侧的静脉易于显露，因而后肢是较为理想的静脉切开部位。在后肢根部的腹面扪及股动脉搏动，作一与其平行或垂直的皮肤切口，长约3cm。

3、血管的分离

（1）左手持有齿镊提起切口一侧的皮肤，右手用蚊式血管钳和组织剪钝锐结合仔细分离皮下筋膜组织，即可显露股动、静脉，通常情况下股静脉位于股动脉的内侧。

（2）在股静脉两侧用蚊式血管钳钝性分离周围组织，遇汇入股静脉的分支静脉，则需结扎剪断，以保持单根血管的通畅。

（3）用蚊式血管钳尖经血管后方轻轻插入，同时沿静脉纵轴游离出长约1.5-2cm的一段静脉血管。

4、血管带线 经静脉后方引出两条1号丝线，使两条带线相距1.5cm。

5、血管结扎与牵引 将静脉远心端带线结扎阻断静脉回流，暂不剪线以作牵引用；近心端带线暂不结扎，轻轻牵引阻止血液倒流。

6、静脉切开置管

（1）助手牵拉近心端丝线，术者左手牵拉远心端丝线，右手持眼科剪在两根牵引线之间的静脉前壁横行剪开一“V”形小口，小口横径约为静脉周径的1/3。

（2）助手用眼科镊提起静脉小口的近心侧血管前壁，术者将细导管斜面朝向静脉后壁，对准静脉小切口，将细导管插入静脉管腔内。确认进入血管后，可放松近心端牵引线，将细导管再继续向前插入5-6cm。

7、导管的留置固定 开放输液器，确定输入管道通畅后，结扎近心端牵引丝线以固定置入静脉内的导管。距线结0.2-0.3cm剪除两端的牵引线。

8、碘酒和酒精（或碘伏）消毒皮肤切口，1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤，利用一针皮肤缝线再绕细导管结扎加强固定，伤口无菌包扎。用胶布将输液管固定在肢体上。

（二）注意事项

1、导管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。

2、导管插入静脉后应立即开放输液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞输液导管。

3、导管切勿插入静脉壁的夹层中。

4、插入导管时一定要避免将空气带入血管内，以防空气栓塞。

5、导管的保留方法 导管有时需要保留，便于以后输液。有两种方法可以保持输液管道的畅通。一种方法是将全天的输液量统筹安排，维持24小时缓慢滴注；或是将大部分液体正常滴注，留少部分液体缓慢滴注，以维持管道通畅。二是在较长时间不输液的情况下，用低浓度的肝素盐水充满输液导管内，防止血液凝固，如无禁忌，可以不定期地向管道内注入少量肝素盐水，保持管道通畅。

6、术后仔细检查输液是否通畅，插管局部是否有液体漏出或消肿。拔管时只需剪断皮肤上的固定缝线，轻轻抽出输液导管，局部加压包扎，以防出血。输液过程中，一量发生静脉炎或液体外溢，应立即拔管。

（三）思考题

1、静脉切开适用于什么情况？

2、常用的切开部位有哪些？

3、切开时的注意事项有哪些？

二、阑尾（狗盲肠）切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合

（一）操作步骤（狗的盲肠切除）

1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常规消毒，铺无菌巾，用布巾钳固定，加盖孔巾和剖腹巾。

2、取右上腹经腹直肌切口，切开皮肤，皮下组织长约10cm，显露腹直肌外鞘，出血点用血管钳钳夹和1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌外鞘作一个上切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用剪刀向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。如选用

家兔为实习动物，则开腹腔较为简单，皮下出血也较少，可以用手术刀一直切至腹膜层。

3、沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄将其分开，出血点逐一结扎。暴露腹直肌内鞘及腹膜。

4、用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起内鞘和腹膜，检查确定没有内脏衩钳夹时，用手术刀切开一小口，术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂间或指间剪开时损伤内脏。

5、护皮术者左手托着护皮巾伸入腹腔，手背下压内脏，使护皮巾边缘靠近对侧切缘，右手用有齿镊提起腹膜及内鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和内鞘，右手用腹膜钳将护皮巾边缘固定于腹膜和内鞘上，助手与术者交换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。

6、显露盲肠胃 打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，显露右上腹寻找盲肠（狗盲肠类似于人体阑尾）。盲肠位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约15cm，呈卷曲状，藉系膜与回肠相连，其颈部变细，近端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的的十二指肠提起，提到一定的程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺着胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。

7、分离、结扎盲肠的系膜和血管 找到盲肠后，用血管钳夹信盲肠系膜边缘，提盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内主可用丝线贯穿缝扎，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血供，也可先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的连接距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔蚓突切除时，因其蚓突系膜较为游离，所以提起蚓突后很容易逐一分离结扎系膜血管。

8、结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号线线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧

0.5-1cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘恰好位于结肠与回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。

9、切除盲肠 盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿血管钳或普通的直血管钳

钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70%酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成局限性积液（注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到他处引起组织坏死；酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦）。

10、埋入残端 术者一手将来持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包内推进，另一手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝线。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。

11、取出腹腔内手术用物，清理腹腔，确认无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误（与术前对数）后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及内鞘，间断缝合腹直肌外鞘，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌下下敷料，术毕。

（二）注意事项

1、在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。

2、在寻找盲肠有困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。

3、盲肠系膜可作双重结所或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。

4、荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。

5、收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在术者将盲肠残端塞入内翻的同时，由助手逐渐收紧荷包缝线打结。

（三）思考题

1、阑尾切除术的适应证是什么？

2、切开腹膜前应注意哪些？

3、阑尾系膜和动脉的处理应注意哪些事项？

三、小肠部分切除、肠端-端吻合术

学习目的和要求：1、学习在活体动物上做肠切除及肠吻合的基本操作方法。

2、掌握活体动物的肠端端吻合法。

（一）操作步骤

1、麻醉、妥善固定动物，剃去腹壁的毛，常规消毒、铺单

2、开腹：取中腹部正中切口或右（左）旁正中切口及右（左）侧经腹直肌切口，逐层切开，入腹。

3、肠切除

（1）入腹后将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱垫包绕在切除肠段的四周组织，隔开要切除的肠段和周围组织。

（2）游离肠系膜，切除肠管。将预定要切除肠管的肠系膜做扇形切开，按血供方向，呈“V”形用止血钳钳夹，切断并结扎一面的肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎或缝扎加结扎，同法处理另一面，然后切断系膜。

在不肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，分于两端预定切断线的保留侧5cm处和去除分别放置肠钳及有齿直血管钳，有齿止血钳钳身向保留端的

。对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60 ，在病变肠管下垫无菌干纱布，分别在两侧

的肠钳和有齿止血钳之间，紧贴有齿止血钳切断并移去病变肠管，勿使全民所有内容物污染手术野，保留的断端用碘伏溶液涂擦肠腔内。

4、肠吻合：肠部分切除后两断端必须吻合，以恢复肠道的连续性，保持通畅。

（1）端端吻合：吻合过程详见第八章。吻合完毕后，用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔，然后检查吻合口的通畅及是否有渗漏。

（2）端侧吻合：切除肠管后，一般以近段肠管断端对远段管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁沿肠肠管纵轴全层切开相应长度，将两口靠拢，两端各缝一针牵引线，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先行前后壁的全层缝合，然后再行浆肌层缝合，最后关闭系膜间裂孔。

（3）侧侧吻合：临床上有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，加一种为短路手术，不需切断小肠，将病变梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合，绕过梗阻，恢复通畅。以后者常见。

前者是切除肠管后，将两残端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，采用先缝后壁浆肌层，然后切开吻合口，再缝后壁全层，然后缝前壁全层，最后缝前壁浆肌层。具体方法是先在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm左右沿肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠内容物后，采用单纯间断缝合或锁边式连续缝合法缝合后壁全层，用单纯间断内翻或连续水平褥式内翻全层缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合法包埋前壁肌层，吻合完毕后，关闭系膜裂孔。

5、检查无活动性出血，清点纱布，器械无误，逐层关闭腹腔。

（二）操作中注意事项

1、注意术中无菌操作

2、吻合肠管要有足够的长度以保证吻合在无张力的条件下进行。

3、保证吻合口有良好的血液供应。

4、缝合时注意针间距、边距及打结的松紧度要恰当。

5、肠壁内翻不可过多，否则易致吻合口狭窄。

（三）思考题

1、肠切除的适应证有哪些？

2、为什么切开肠管前保护周围组织？

3、肠吻合的方法有哪些？各适用于哪些情况？

四、胃大部切除术

学习目的和要求：1、综合练习外科基本操作。

2、掌握狗胃大部切除术的操作步骤。

（一）操作步骤

1、麻醉、固定、备皮。

2、手术步骤

（1）切口：剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。

（2）腹腔探查：手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形；幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。

（3）切开胃结肠韧带：牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带（大网膜）的无血管区将其剪开。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。

（4）游离胃大弯：以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管下方（血管弓外），切断左侧胃结肠韧带。操作过程一般为：在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别

钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”。

（5）切断胃网膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。

（6）切断胃右血管：将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，一般可触及胃右动脉搏动，钳夹、切断，近端双重结扎。

（7）游离并切断十二指肠：游离十二指肠2-3cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大切组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。手术刀紧贴胃侧Kocher钳切断十二指肠，两断端分别用0.1%碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于一旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周围组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力。

（8）切断胃网膜械血管：将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处（此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大）向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。

（9）切断胃左血管分支和游离胃小弯：将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。

（10）切除胃：切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃开口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位，加一层浆肌层间断缝合，小弯侧残胃角以半荷包包埋。

（11）胃粘膜下层出血：用上述两种方法之一处理胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层以血管。紧靠保留胃侧组织，圆针细丝

线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎。于胃切除部位的下方垫一纱布，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1%的碘伏消毒。

（12）残胃与十二指肠的吻合：在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合（Billroth II式）。吻合第一层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合；第二层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合；第三层：将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合；第四层：将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。

（13）关腹：清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。

（二）注意事项

1、作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。

2、为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。

3、在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻合后没有任何张力。

4、游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。

（三）思考题

1、胃大部切除术的适应证有哪些？

2、胃肠吻合的方法有哪些？各适用于哪些情况？

五、脾切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、学习处理大血管的方法。

4、学习实质性脏器切除的方法。

（一）操作步骤

1、麻醉、固定、备皮

2、取前腹正中切口，切口从剑状软骨向下延伸，长8-10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，将其提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪草除根开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。

3、助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心眼儿将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。

4、在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断并结扎。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。

5、在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，晢不切断。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成所谓血液“自体回输”，脾将会变软、变小。

6、将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管氏钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。

7、检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误码后，可以开始逐层关闭腹部切口。

（二）注意事项

1、打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。

2、狗脾脏活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。

3、游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。

五、肾切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、学习处理大血管的方法。

4、学习实质性脏器切除的方法。

（一）操作步骤

取侧卧位，常规消毒、铺无菌巾，在第八肋间隙前段向前方作一斜切口，切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及腹外斜肌，于第十二肋骨尖的上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用手指于腹肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹内斜肌及腹横肌，用食指伸入肋骨前方作钝性分离，于肋间前段第十二肋上缘切开肋间肌及腰背筋膜到靠近胸膜处用小弯血管钳紧贴腰背筋膜前缘仔细分离，继续切开下后锯肌，肋间肌及腰背筋膜，即显露其前方的胸膜反折部，肋间部分的切口一般为3-4cm长，小心将胸膜向前推开切断一部分膈肌脚，牵开切口创缘，将周围肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜，注意避免损伤其外侧的腹膜，切开肾周脂肪组织即可显露肾脏．

游离肾脏一般从肾脏的外侧缘开始，向背侧、下极、腹侧、上极先游离粘连较容易游离的部分，后游离粘连严重的部分，先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂，可用两手指紧贴肾包膜的表面进行钝性分离或用拇指和食指捻搓肾周组织．如遇索带，可能为纤维或血管，必须切断结扎，在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管，肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破，肾脏全部游离后，轻捏下极，即可显露肾蒂，循肾盂或在腰大肌前方与脊柱平行处找输尿管，找到输尿管后，用小号导尿管绕过牵引提起输尿管，沿其走行尽量向远端作可及范围的游离，在远端用两把直角钳钳夹，切断，7号丝线双重结扎远端，近端直角钳不必撤去，用此钳提起输尿管，沿输尿管向上分离到肾门，用一把S钩向腹侧牵引，别一把S钩牵开肾蒂上方软组织，向下方轻牵肾脏，肾蒂即在直视下，用左手食、中指夹持于肾动、静脉两旁，将肾脏托起，右手持肾蒂钳，张开钳齿，籍左手食、中指指尖引导，把肾蒂血管集束引入钳齿内，将钳齿移到内侧，明确肾蒂血管已完全进入钳齿后，上紧钳齿，按照同水域，在远侧再上一把肾蒂钳及血管钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂，用10号丝线在两肾蒂钳内侧作集束结扎，力要均匀，渐渐地扎紧，助手将靠近结扎线的肾蒂钳慢慢放开，边扎紧边放松，再用7号丝线作贯穿结扎，仔细检查肾蒂血管断端，止血是否确实可靠，清除血供欠佳的肾周脂肪组织，冲洗创面，肾窝置烟卷胶管引流，缝合切口，对皮，术毕．

(二)注意事项

１注意避免损伤胸膜，如有损伤，应立即缝合，并排出胸腔内空气。

２分离肾门是肾切除术的关键步骤，分离得成功与否，关系到病人的安危。分离的难易，视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病（如合并感染或肿瘤浸润）的程度。当粘连较多时，应细致分离，明确与下腔静脉、十二指肠（右）及结肠的解剖关系。如粘连紧密，经肾包膜外分离相当困难时，可行包膜下肾切

除术，即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2⑴]，但需注意避免切入病肾实质，以免引起出血，有碍手术进行；用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离，直至肾门处（一般此处粘连少，且轻微），将部分粘连的包膜旷置；然后，在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜，进入肾周围间隙．肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后，将肾血管钳夹、切断和结扎。

3.分离肾脏时，可在上下极遇到条索状异位肾血管，不要将其误认为纤维条索，应予钳夹、切断和止血，以免出血。

4.在夹肾蒂前，应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行，切不可同时夹住附近重要组织（如下腔静脉及肠管等）。应在明确钳夹位置后先行试夹，复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳，这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前，必须事先检查吸引器的效能，以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时，第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳，术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合，以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。

5.在肾切除术中，万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时，切不可盲目乱夹，以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血，并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转，备血充足后，再轻轻移去纱布垫，显露并查清出血部位，然后在直视下立即用止血钳夹住。

6.显露肾脏之后，应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与X线片所见不符，应认真核实，以防发生错切事故。

7在分离输尿管时，不要损伤与输尿管并行的精索内（卵巢）血管，如已损伤应立即结扎，以免术中、术后出血。

（注：无菌意识无菌原则贯穿于实验操作全过程）

动物实验（兔）

一、阑尾（兔蚓突）切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合

（一）操作步骤

1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常规消毒，铺无菌巾，用布巾钳固定，加盖孔巾和剖腹巾。

2、取右上腹经腹直肌切口，切开皮肤，皮下组织长约10cm，显露腹直肌外鞘，出血点用血管钳钳夹和1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌外鞘作一个上切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用剪刀向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。如选用家兔为实习动物，则开腹腔较为简单，皮下出血也较少，可以用手术刀一直切至腹膜层。

3、沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄将其分开，出血点逐一结扎。暴露腹直肌内鞘及腹膜。

4、用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起内鞘和腹膜，检查确定没有内脏衩钳夹时，用手术刀切开一小口，术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂间或指间剪开时损伤内脏。

5、护皮术者左手托着护皮巾伸入腹腔，手背下压内脏，使护皮巾边缘靠近对侧切缘，右手用有齿镊提起腹膜及内鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和内鞘，右手用腹膜钳将护皮巾边缘固定于腹膜和内鞘上，助手与术者交换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。

6、显露盲肠胃 打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，显露右上腹寻找盲肠（狗盲肠类似于人体阑尾）。盲肠位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约15cm，呈卷曲状，藉系膜与回肠相连，其颈部变细，近端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的的十二指肠提起，提到一定的程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺着胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。

7、分离、结扎盲肠的系膜和血管 找到盲肠后，用血管钳夹信盲肠系膜边缘，提盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内主可用丝线贯穿缝扎，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血供，也可先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的连接距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔蚓突切除时，因其蚓突系膜较为游离，所以提起蚓突后很容易逐一分离结扎系膜血管。

8、结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号线线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧

0.5-1cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合。作荷包缝合时缝针只穿

透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘恰好位于结肠与回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。

9、切除盲肠 盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70%酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成局限性积液（注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到他处引起组织坏死；酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦）。

10、埋入残端 术者一手将来持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包内推进，另一手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝线。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。

11、取出腹腔内手术用物，清理腹腔，确认无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误（与术前对数）后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及内鞘，间断缝合腹直肌外鞘，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌下下敷料，术毕。

（二）注意事项

1、在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。

2、在寻找盲肠有困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。

3、盲肠系膜可作双重结所或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。

4、荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。

5、收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在术者将盲肠残端塞入内翻的同时，由助手逐渐收紧荷包缝线打结。

（三）思考题

1、阑尾切除术的适应证是什么？

2、切开腹膜前应注意哪些？

3、阑尾系膜和动脉的处理应注意哪些事项？

二、小肠部分切除、肠端-端吻合术

学习目的和要求：1、学习在活体动物上做肠切除及肠吻合的基本操作方法。

2、掌握活体动物的肠端端吻合法。

（一）操作步骤

1、麻醉、妥善固定动物，剃去腹壁的毛，常规消毒、铺单

2、开腹：取中腹部正中切口或右（左）旁正中切口及右（左）侧经腹直肌切口，逐层切开，入腹。

3、肠切除

（1）入腹后将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱垫包绕在切除肠段的四周组织，隔开要切除的肠段和周围组织。

（2）游离肠系膜，切除肠管。将预定要切除肠管的肠系膜做扇形切开，按血供方向，呈“V”形用止血钳钳夹，切断并结扎一面的肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎或缝扎加结扎，同法处理另一面，然后切断系膜。

在不肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，分于两端预定切断线的保留侧5cm处和去除分别放置肠钳及有齿直血管钳，有齿止血钳钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60。 ，在病变肠管下垫无菌干纱布，分别在两侧的肠钳和有齿止血钳之间，紧贴有齿止血钳切断并移去病变肠管，勿使全民所有内容物污染手术野，保留的断端用碘伏溶液涂擦肠腔内。

4、肠吻合：肠部分切除后两断端必须吻合，以恢复肠道的连续性，保持通畅。

（1）端端吻合：吻合过程详见第八章。吻合完毕后，用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔，然后检查吻合口的通畅及是否有渗漏。

（2）端侧吻合：切除肠管后，一般以近段肠管断端对远段管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁沿肠肠管纵轴全层切开相应长度，将两口靠拢，两端各缝一针牵引线，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先行前后壁的全层缝合，然后再行浆肌层缝合，最后关闭系膜间裂孔。

（3）侧侧吻合：临床上有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，加一种为短路手术，不需切断小肠，将病变梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合，绕过梗阻，恢复通畅。以后者常见。

前者是切除肠管后，将两残端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，采用先缝后壁浆肌层，然后切开吻合口，再缝后壁全层，然后缝前壁全层，最后缝前壁浆肌层。具体方法是先在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm左右沿肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠内容物后，采用单纯间断缝合或锁边式连续缝

合法缝合后壁全层，用单纯间断内翻或连续水平褥式内翻全层缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合法包埋前壁肌层，吻合完毕后，关闭系膜裂孔。

5、检查无活动性出血，清点纱布，器械无误，逐层关闭腹腔。

（二）操作中注意事项

1、注意术中无菌操作

2、吻合肠管要有足够的长度以保证吻合在无张力的条件下进行。

3、保证吻合口有良好的血液供应。

4、缝合时注意针间距、边距及打结的松紧度要恰当。

5、肠壁内翻不可过多，否则易致吻合口狭窄。

（三）思考题

1、肠切除的适应证有哪些？

2、为什么切开肠管前保护周围组织？

3、肠吻合的方法有哪些？各适用于哪些情况？

三、胃大部切除术

学习目的和要求：1、综合练习外科基本操作。

2、掌握兔胃大部切除术的操作步骤。

（一）操作步骤

1、麻醉、固定、备皮。

2、手术步骤

（1）切口：剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。

（2）腹腔探查：手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形；幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。

（3）切开胃结肠韧带：牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带（大网膜）的无血管区将其剪开。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。

（4）游离胃大弯：以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管下方（血管弓外），切断左侧胃结肠韧带。操作过程一般为：在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”。

（5）切断胃网膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。

（6）切断胃右血管：将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，一般可触及胃右动脉搏动，钳夹、切断，近端双重结扎。

（7）游离并切断十二指肠：游离十二指肠2-3cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大切组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。手术刀紧贴胃侧Kocher钳切断十二指肠，两断端分别用0.1%碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于一旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周围组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力。

（8）切断胃网膜械血管：将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处（此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大）向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。

（9）切断胃左血管分支和游离胃小弯：将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。

（10）切除胃：切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向

小弯侧。手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃开口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位，加一层浆肌层间断缝合，小弯侧残胃角以半荷包包埋。

（11）胃粘膜下层出血：用上述两种方法之一处理胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层以血管。紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎。于胃切除部位的下方垫一纱布，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1%的碘伏消毒。

（12）残胃与十二指肠的吻合：在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合（Billroth II式）。吻合第一层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合；第二层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合；第三层：将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合；第四层：将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。

（13）关腹：清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。

（二）注意事项

1、作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。

2、为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。

3、在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻合后没有任何张力。

4、游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。

（三）思考题

1、胃大部切除术的适应证有哪些？

2、胃肠吻合的方法有哪些？各适用于哪些情况？

四、兔脾切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、学习处理大血管的方法。

4、学习实质性脏器切除的方法。

（一）操作步骤

1、麻醉、固定、备皮

2、取前腹正中切口，切口从剑状软骨向下延伸，长8-10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，将其提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪草除根开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。

3、助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心眼儿将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。

4、在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断并结扎。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。

5、在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，晢不切断。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成所谓血液“自体回输”，脾将会变软、变小。

6、将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管氏钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。

7、检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误码后，可以开始逐层关闭腹部切口。

（二）注意事项

1、打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。

2、狗脾脏活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。

3、游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。

五、兔肾切除术

学习目的和要求：1、强化训练无菌操作技术

2、学习开腹和关腹的手术操作方法

3、学习处理大血管的方法。

4、学习实质性脏器切除的方法。

（一）操作步骤

取侧卧位，常规消毒、铺无菌巾，在第八肋间隙前段向前方作一斜切口，切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及腹外斜肌，于第十二肋骨尖的上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用手指于腹肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹内斜肌及腹横肌，用食指伸入肋骨前方作钝性分离，于肋间前段第十二肋上缘切开肋间肌及腰背筋膜到靠近胸膜处用小弯血管钳紧贴腰背筋膜前缘仔细分离，继续切开下后锯肌，肋间肌及腰背筋膜，即显露其前方的胸膜反折部，肋间部分的切口一般为3-4cm长，小心将胸膜向前推开切断一部分膈肌脚，牵开切口创缘，将周围肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜，注意避免损伤其外侧的腹膜，切开肾周脂肪组织即可显露肾脏．

游离肾脏一般从肾脏的外侧缘开始，向背侧、下极、腹侧、上极先游离粘连较容易游离的部分，后游离粘连严重的部分，先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂，可用两手指紧贴肾包膜的表面进行钝性分离或用拇指和食指捻搓肾周组织．如遇索带，可能为纤维或血管，必须切断结扎，在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管，肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破，肾脏全部游离后，轻捏下极，即可显露肾蒂，循肾盂或在腰大肌前方与脊柱平行处找输尿管，找到输尿管后，用小号导尿管绕过牵引提起输尿管，沿其走行尽量向远端作可及范围的游离，在远端用两把直角钳钳夹，切断，7号丝线双重结扎远端，近端直角钳不必撤去，用此钳提起输尿管，沿输尿管向上分离到肾门，用一把S钩向腹侧牵引，别一把S钩牵开肾蒂上方软组织，向下方轻牵肾脏，肾蒂即在直视下，用左手食、中指夹持于肾动、静脉两旁，将肾脏托起，右手持肾蒂钳，张开钳齿，籍左手食、中指指尖引导，把肾蒂血管集束引入钳齿内，将钳齿移到内侧，明确肾蒂血管已完全进入钳齿后，上紧钳齿，按照同水域，在远侧再上一把肾蒂钳及血管钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂，用10号丝线在两肾蒂钳内侧作集束结扎，力要均匀，渐渐地扎紧，助手将靠近结扎线的肾蒂钳慢慢放开，边扎紧边放松，再用7号丝线作贯穿结扎，仔细检查肾蒂血管断端，止血是否确实可靠，清除血供欠佳的肾周脂肪组织，冲洗创面，肾窝置烟卷胶管引流，缝合切口，对皮，术毕．

(二)注意事项

１注意避免损伤胸膜，如有损伤，应立即缝合，并排出胸腔内空气。

２分离肾门是肾切除术的关键步骤，分离得成功与否，关系到病人的安危。分离的难易，视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病（如合并感染或肿瘤浸润）的程度。当粘连较多时，应细致分离，明确与下腔静脉、十二指肠（右）及结肠的解剖关系。如粘连紧密，经肾包膜外分离相当困难时，可行包膜下肾切除术，即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2⑴]，但需注意避免切入病肾实质，以免引起出血，有碍手术进行；用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离，直至肾门处（一般此处粘连少，且轻微），将部分粘连的包膜旷置；然后，在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜，进入肾周围间隙．肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后，将肾血管钳夹、切断和结扎。

3.分离肾脏时，可在上下极遇到条索状异位肾血管，不要将其误认为纤维条索，应予钳夹、切断和止血，以免出血。

4.在夹肾蒂前，应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行，切不可同时夹住附近重要组织（如下腔静脉及肠管等）。应在明确钳夹位置后先行试夹，复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳，这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前，必须事先检查吸引器的效能，以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时，第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳，术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合，以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。

5.在肾切除术中，万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时，切不可盲目乱夹，以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血，并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转，备血充足后，再轻轻移去纱布垫，显露并查清出血部位，然后在直视下立即用止血钳夹住。

6.显露肾脏之后，应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与X线片所见不符，应认真核实，以防发生错切事故。

7在分离输尿管时，不要损伤与输尿管并行的精索内（卵巢）血管，如已损伤应立即结扎，以免术中、术后出血。

（注：无菌意识无菌原则贯穿于实验操作全过程）