入 院 记 录

姓名：辛凤武

性别：男性

年龄：40岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：职员

主诉：转移性右下腹痛26小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年，平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2－3瓶/天。

婚育史：已婚，家人及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T：35.5℃ P：88次/分 R：22次/分 BP：130/90mmHg 出生地：北京市 入院时间：20xx年3月31日 10：40AM 病史采集时间：20xx年3月31日 11：00AM 病史陈述者：患者本人 发病节气：春分

发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心

界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。

辅助检查：（20xx年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。

初步诊断：

急性阑尾炎

住院医师：

主治医师：

首 次 病 程 记 录

2009-3-31 2PM

患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于20xx年3月31日 10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。

一、病例特点：

1．患者为中年男性，急性起病。

2．患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC

9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。

3．既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。

4．体格检查：体温35.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。

二、西医诊断依据：

1．患者为中年男性，急性起病。

2．转移性右下腹痛26小时。

3.体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。

4.辅助检查：（20xx年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。

三、西医鉴别诊断：

1、急性胃肠炎：一般有不洁饮食史，伴有腹泻，腹痛，可有恶心、呕吐，发热，但此患者无明显不洁饮食史，无腹泻，可不考虑此诊断，可复查血、便常规以助诊。

2、右侧泌尿系结石：疼痛多位于右下腹或右外侧下腹，考虑此诊断，但结石常有反复发作病史，多呈阵发性绞痛，程度剧烈，可向阴部或大腿根部放射，尿检可见大量红细胞，腹平片或B超可有阳性结石发现，此诊断可能性不大，可复查尿常规、泌尿系B超，必要时行泌尿系统造影检查以助诊。

四、初步诊断：

急性阑尾炎

五、诊疗计划：

1.完善各项入院检查

2.给予抗炎、补液等治疗

3.即刻行阑尾切除术

住院医师：

主治医师：

病 程 记 录

2009-3-31 1：00PM 术前小结

患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于20xx年3月31日10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。患者为中年男性；转移性右下腹痛26小时。体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（＋）、未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。辅助检查：（20xx年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；

尿常规：未见明显异常。（20xx年3月31日东方医院）血型：AB型，Rh阳性；HBsAg 阴性；凝血功能无明显异常。结合病史、体检、辅助检查，初步诊断：急性阑尾炎。刘会良主治医师看病人后示患者根据病史、查体及实验室检查考虑诊断明确，即刻在手术室连硬外麻醉下行阑尾切除术。已向患者及家属交待病情及注意事项，术中、术后可能发生情况，患者同意手术并已在手术同意单上签字。

术 后 首 次 病 程 记 录

2009-3-31 4：00PM

患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于20xx年3月31日 10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。初步诊断：急性阑尾炎。入院后完善各项术前检查，于今日2：10pm在手术室连硬外麻醉行阑尾切除术。探查见腹腔内有少量黄色脓性渗液，阑尾为盲肠后位，长约14cm，粗约1.1cm，充血肿胀明显，其头部及体部浆膜下有化脓表现，遂分段钳夹结扎阑尾系膜至盲肠根部，顺行切除阑尾。用一号丝线行荷包包埋残端，细致止血。探查腹腔内无活动性出血，清点器械敷料无误，冲洗伤口，逐层关腹，术程顺利，术中出血不多。术后病人安返病房，标本送病理，术后诊断：急性化脓性阑尾炎。术后常规以头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液治疗。术后半小时患者诉胃部空痛不适，给予钾氧氯普胺10mg肌注，症状缓解，继观病情变化。已向患者及家属交待病情及注意事项。

2009-3-26 8am 薛雾松主治医师查房记录

患者术后第一日，今日查房，患者神清，精神可，诉切口稍感疼痛，无发热，无明显腹胀，已排气未排便，余无明显不适。查腹软无明显压痛，听诊肠鸣音弱，切口处清洁干燥无新鲜渗出。薛雾松主治医师查房看病人后示患者手术顺利，术后恢复可，嘱患者半卧位，可下地活动。继续抗感染治疗，输液用药同前，复查血常规。鼓励病人多活动。继观。

2009-3-27 10am 刘会良主治医师查房记录

患者术后第二天，一般情况可，未诉切口明显疼痛，无明显不适主诉，无发热，已排气排便。查体：全腹软，无明显压痛，肠鸣音约3－5次/分，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出，复查血常规基本正常。患者术后予止血及抑酸治疗，病情平稳，已停用；术后监测血糖，血糖控制满意。刘会良主治医师指示，患者病情稳定，无发热，无特殊不适，复查血常规已基本正常，今日下午停输液抗感染及补液治疗，改为进食普食，嘱继续口服苦瓜胰岛素（自备药物）控制血糖，继观。

2009-3-29 10am 周春宇副主任医师查房记录

今日查房，患者术后第四天，病情平稳，未诉切口疼痛，无腹痛、腹胀及恶心、呕吐，无其它不适主诉，无发热，排气、排便好，小便调。查体：全腹软，无压痛，肠鸣音正常，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出。切口换药见切口无红肿渗出，对合好；周春宇副主任医师指示，结合患者病情及术中情况，诊断为急性化脓性阑尾炎明确，手术治疗及时，术后恢复满意，目前病情稳定，已停输液抗感染及补液治疗，今日可给予头孢呋辛酯片及甲硝唑片口服抗感染，以巩固治疗；患者有糖尿病史，2009-3-28七次血糖(mmol/L)：6.1-10.4-4-14.6-5.3-13.8-10.5，患者血糖都是餐后偏高，嘱患者适当减少主食量，以控制血糖。继观病情变化。

2009-2-5 10am 余文主治医师查房记录

术后第三天，患者恢复情况较好，伤口已无明显疼痛，无不适主诉，有排气，昨日排便一次。查体：换药见伤口无明显水肿及渗血，对合好，腹软无明显压痛，听诊肠鸣4～5次/分。余文主治医师查房后指示：患者既往体健，恢复情况较好，今日可改为进食普食。鼓励患者适度下地活

动，防治肠粘连。余治疗不变，继观。

2009-2-9 10am 周春宇副主任医师查房

 

第二篇：护理病历 对急性阑尾炎病人的护理

护理病历

对急性阑尾炎病人的护理（外科）

 【病人资料】

         冯某，男性，8岁，小学生。

持续脐周疼痛3小时+入院。

3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

        身体评估：T:38.8℃ P:101次/min   R:22 次/分  ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

         实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L

     腹部B超：肠梗阻征象

        心电图：正常。

        胸片：正常。

        入院诊断：急性阑尾炎。

    

 【护理诊断和护理目标】

         (一）疼痛

与炎症刺激有关。

     1 诊断依据

    (1)主观资料：反常哭闹，拒食。

    (2)客观资料：肉眼血尿。

      2 预期目标     能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。

           （二）有体液不足的危险

与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

         1诊断依据

       （1）主观资料：病人主诉口渴。

          （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。

      2 预期目标     保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴

             （三) 体温升高

       与炎症有关。

           1诊断依据

         （1）主观资料;主诉身体发热。

           （2）客观资料：体温38.8℃。

           2 预期目标病人体温正常。

           (四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

         1诊断依据

       (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

       (2)客观资料: 血压160/100mmHg

           2 预期目标  病人7天血压控制在正常范围       

（五）疼痛

       咽痛，与炎症反应，感染有关。

           1 诊断依据

         （1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

           （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。

           2  预期目标    病人7天内咽部炎症消失。

【护理计划表】

治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。.予出院门诊随访。

出院计划单

姓名冯某    科别   外科     病室4  床号   13床     住院号        

出院小结：

患者于2010  年  6 月2日  10时入院，入院时主诉持续脐周疼痛3小时+，发病以来，无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性。我们按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。 2010  年  6 月  12  日 10 （步行）出院。

出院指导：

1、        增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。          

2、        使用抗生素预防以减少发病。

3、        按医嘱服用抗生素。

4、        如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。。

5、   复查，出院一周后到外科门诊复查。

护士签名   李晶                   20##   年  6    月   12  日