医院感染监测与报告制度

1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

2、 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

3、 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。

3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

a）5例以上的医院感染暴发。

b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

a）10例以上的医院感染暴发事件。

b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

4． 医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

5、 医院应按以下要求开展医院感染监测：

a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。

b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。

c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

 

第二篇：血液透析室医院感染监测、报告制度

? 1、血透室做好血液净化系统的监测：对透析用水和透析液的监测，每月进行

一次细菌培养，细菌菌落数必须小于等于200cfu/ml;每季度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过2EU/ml；透析用水的的化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。

? 2、血透室对所有初次透析（或在我院透析期间又去别处过）的患者进行乙肝

病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，每半年复查一次。

? 3、血液透析机使用中监测：应观察或记录患者每次透析时的临床情况，已确

定由复用透析器引起的可能的并发症；与复用有关的综合征如发热和寒颤的监测：体温高于37.5℃或出现寒颤，并报告医师，不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残留量；其他综合征的监测：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

? 4、院感办和检验科每月对血透室进行环境卫生学监测。

? 5、主管医生发现或疑似有医院感染病例时，要及时向本科人员报告，并于

24小时内填表报告院感办。

? 6、确诊为传染病的医院感染病例，按照我院的《传染病疫情诊断、登记、报

告制度》执行。