关于申请筹建成立**的报告

苍南县民政局：

1、

2、

3、 成立单位的名称 该领域的基本情况（包括：发展前景、遇到的问题和困难） 成立后准备开展什么工作，解决什么问题，发挥什么作用

4、 其他地方该类组织成立情况

举办者（签字盖章）：

年 月 日

 

第二篇：筹建申请

开办药品零售企业筹建申请

岫岩瑞生堂大药房

申报材料目录

1、《开办药品零售企业申请表》

2、工商行政管理部门出具的拟开办企业名称预先核准通知书复印件

3、拟办企业法定代表人的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资格证》

4、拟办企业负责人的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资格证》复印件

5、拟办企业质量负责人的身份证、学历证、职称证、《药品从业人员上岗资格证》复印件

6、拟办企业药学技术人员的身份证、学历证、职称证、《药品从业人员上岗资格证》复印件

7、质量负责人、药学技术人员不在其他单位兼职的有效证明文件

8、拟开办经营企业地理位置图

9、营业场所平面布局图

10、所提供材料真实性的保证声明

编号：

开办药品零售企业申请表

申 请 人 （签字或盖章）：

填表日期 20xx年 8月 30日

拟开办药品零售企业名称： 岫岩满族自治县瑞生堂大药房 岫岩县岫玉国宝小区B区3号楼4号门市房

填 报 须 知

1、本表由申请《药品经营许可证》的单位（人）在鞍山市食品药品监督管理局网站www.下载并打印上报。

2、填写内容应准确完整，不得涂改；拟办企业名称按工商行政管理部门核准的名称填写，注册地址按房屋产权证明标注的地址填写，并注明所在的街道办事处和社区名称。

3、申请开办药品零售企业所提供的复印件应提供原件进行核对，核对无误后由受理部门加盖“与原件一致”章，原件当场返还申请人。

4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。

5、材料申报应统一使用A4纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。

药品经营（零售）许可申请表

申请日期：2011 年 8 月 30 日

注：1、未设立的项目栏内填写“无此项”

2、申报经营场所面积为从事药品经营活动的实际面积，其中包括处方药区面积

企业法定代表人简历表

注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。

张蕾

申请人（或单位）：（签字或盖章）

20xx年8 月 30 日

企业负责人简历表

注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。

张蕾

申请人（或单位）：（签字或盖章）

20xx年8 月 30 日

企业质量负责人简历表

注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。

崔九阳

申请人（或单位）：（签字或盖章）

20xx年 8月 30 日

驻店药师登记表

注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。 崔九阳

申请人（或单位）：（签字或盖章）

20xx年 8月 30 日

申报材料真实性的自我保证声明

鞍山市食品药品监督管理局：

我申请（开办□、变更□） 瑞生堂大药房 提交以下资料：

1、《开办药品零售企业申请表》

2、工商行政管理部门出具的拟开企业名称预先核准通知书复印件；

3、拟办企业法定代表人的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资格

证》复印件；

4、拟办企业负责人的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资格证》

复印件；

5、拟办企业质量负责人的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资格

证》复印件；

6、拟办企业药学技术人员的身份证、学历证、《药品从业人员上岗资

格证》复印件；

7、质量负责人、药学技术人员不在其他单位兼职的有效证明文件

8、拟开办经营企业地理位置图

9、营业场所平面布局图

10、所提供材料真实性的保证声明

我郑重声明，以上资料真实、合法。如有不实，我单位愿意承担一

切法律责任。

申请人（签字或公章）：张蕾

20xx年 8 月 30 日