三级中医医院等级评审工作汇报

聊城市中医医院院长 商善刚

（20xx年10月15日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。

一、医院基本情况

聊城市中医医院始建于19xx年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于19xx年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家” 1

“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。

医院占地面积3.5万平方米，建筑面积4.1万平方米。全院设有12个病区，编制床位400张。拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。

二、三级中医医院等级评审工作情况

（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作 医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。

一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具体负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管， 2

有人负责，在全院形成了主要领导亲自抓、分管领导靠上抓、责任人员具体抓，一级抓一级，层层抓落实的工作局面。

二是抓好责任分解。按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准》及《三级中医医院评审标准实施细则》要求，医院制定并下发了等级评审工作实施方案和任务分解表，具体分解了工作任务，明确了责任分工、目标科室和完成时限，要求相关科室按照“管理有组织、工作有计划、落实有措施、活动有记录”的原则，抓重点、攻难点、抢节点、创特点、增亮点，从而强化责任，形成了齐抓共管、卓有成效的工作机制。

三是进一步统一思想，提高认识。通过召开三级中医医院等级评审动员大会、党政联席会、等级评审领导小组会、等级评审办公室会、中层干部会，使全院广大干部职工充分认识评审工作的重要意义，切实增强责任感、使命感和紧迫感。通过邀请省内专家来院举办细则解读会、细则培训会，组织相关人员到外地参观学习、借鉴经验，定期召开评审工作推进会、举办评审知识考试、对评审工作情况进行科室自查、邀请省内专家来院进行模拟评审等方式在全院统一部署，广泛宣传，有效推动了等级评审工作持续深入开展，积极营造了人人关心、支持、参与等级评审工作的良好氛围。

（二）以坚持中医、差异发展为方向，充分发挥中医药特色优势 一是科学制定发展规划。围绕创建具有鲜明中医药特色的新 3

型三级甲等中医医院和区域性中医医疗保健中心的目标，超前谋划，统筹考虑发展机遇、制约瓶颈等因素，制定了《聊城市中医医院“十二五”事业发展规划》，明确了中医发展方向，并以此为引领，制定了年度工作计划，积极落实了各项发挥中医药特色优势的工作措施，圆满完成了各年度工作目标。

二是不断健全考核机制。围绕发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效这一目标，我们本着“标准明确化”、 “检查制度化”、“考评严格化”、“奖惩公开化”的原则，不断完善科室综合目标管理机制，进一步完善和量化了考核体系、各项数据指标，制定了《发挥中医药特色和提高临床中医疗效鼓励和考核制度》、《科室综合目标考核实施方案》，使发挥中医药特色优势的考核导向得到了鲜明的体现，有力增强了考核指标的针对性。通过目标考核的深入实施，医院收入结构不断优化升级，大大提高了医院规范化管理水平。

三是积极开展对口支援工作。多年来，我院以“传技术、帮管理、带人才、扶学科、送设备、促健康”为重点，积极开展对口支援和“卫生强基工程”，并将这项工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划。先后与临清市中医医院、阳谷县中医医院等八家县级中医医院签署了对口支援协议，向重庆市彭水县中医医院、高唐县中医院等对口支援单位捐赠了CT、救护车、电脑中频药物导入治疗仪、理疗床等医疗设备。通过与对口支援单位在 4

临床医疗、人员培训、适宜技术推广和建立双向转诊绿色通道等方面合作，建立了广泛的区域医院合作网络。帮扶协议签订以来，医院先后派出中高级技术人员66人到各帮扶单位开展医疗服务，指导开展手术百余台次，学术讲座30余次，受到了当地政府、医院及患者的广泛好评。通过活动的有效开展和不断探索长效机制，基本实现了“派出一支队伍，培养一批人才，带好一所医院，服务一方群众”的目标。

（三）以内培外引、优化结构为抓手，不断加强人才队伍建设 人才永远是医院发展的第一竞争力，近几年来，我院认真贯彻落实《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》精神，把加强中医人才培养和引进，优化人才队伍结构，打造人才品牌效应作为医院工作的重中之重来抓。

一是以“建立一支中医药精英人才队伍、造就一批高层次中医领军人才、打造多元化中医人才队伍建设格局”为目标，在对医院各类需求人才和现状进行科学分析的基础上，制定了《聊城市中医医院“十二五”人才队伍建设规划》及《聊城市中医医院中医药人才队伍建设规划》，明确了中医药人才队伍建设的具体措施和重点项目工程。

二是进一步整合了重点学科带头人及继承人培养支持计划和鼓励机制，着力实施了重点学科带头人才聚集培养工程，选拔了一批学术能力较强、临床经验丰富、有专业特长、具有一定管 5

理能力的技术骨干担任学科带头人，并按照鼓励机制给予了一定的政策倾斜，为提升重点学科发展层次提供了坚强的人才保障。

三是十分注重在职人员的定期考核和继续教育工作。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，统一对全院医师进行定期考核。认真制定、实施各级各类人员分级培训目标和培训计划，积极开展中医住院医师规范化培训、“西学中”培训，进一步加强了“三基、三严”培训及医疗质量监督检查的力度，定期开展院内中医药基本知识与技能、中医药政策培训及考核，使医务人员的质量意识和业务素质不断提高。

目前，全院中医类别执业医师占执业医师比例为82.6%。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的占74.7%，培训时间大于100学时。医院现任领导班子由7人组成，其中中医专业技术人员的比例为85.7%。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人及临床科室负责人中，中医类别人员比例均符合相关要求。

（四）以强化内涵、突出优势为重点，切实加强临床科室建设 一是按照国家中医药管理局《中医医院科室建设与管理指南》的要求，我院设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科等38个临床科室，及医学影像科、检验科、病理科等26个医技科室。各临床科室设置规范、布局合理，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》和《中医医院环 6

境形象设计方案》要求。

二是不断加强临床科室内涵建设。我院积极开展中医药特色治疗方法与优势病种诊疗方案的临床研究，按照国家中医药管理局印发的诊疗方案要求，各临床科室均制定并实施了至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并在诊疗方案中体现本科室临床实际和特色，基本要素齐全。目前，全院共制定了51个病种的中医诊疗方案应用于临床。定期对诊疗方案实施情况和临床疗效进行分析、总结及评估，制定了解决难点的具体措施。各病区均设立了中医综合治疗室，在门诊设立了中医综合治疗区。骨科、脑病科采用多学科、多专业一体化诊疗服务模式，为病人提供了全面、全程、全方位的服务。

三是合理配置、应用中医诊疗设备，丰富中医临床诊疗手段。根据国家中医药管理局发布的《第一批中医诊疗设备》目录，结合实际需要，为所有临床科室配备了较为齐全的中医诊疗设备，共15类，48种，230台次，有效提升了中医诊疗技术水平。

四是大力拓展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法的临床应用。目前医院已开展中医医疗技术项目77项，20xx年，针灸、推拿、康复医学科治疗人次占全院门诊总人次的13.3%。

五是积极使用自制中药制剂和中药饮片。我院拥有国家批准文号的中药自制制剂39种，优质中药饮片500余种。20xx年全年门诊处方中，中药处方比例为71.2%；中药饮片处方占门诊处 7

方总数的比例为40.4%，中药饮片处方数占门诊人次的比例50.03%。

（五）以重点扶植、优先发展为策略，全力加强重点专科建设 近年来，我院以提高临床疗效和诊疗技术水平为目标，围绕“重点发展，扶持特色，优化调整，分步建设”的重点专科专病建设思路，结合自身实际，科学制定规划，从人才培养、设备建设、经费投入、科技研发等诸多方面向重点专科倾斜，各专科按照国家、省级重点专科建设的标准，充分发挥中医药特色优势，坚持继承与创新相结合，逐步建立和实施了专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，初步形成了中医特色鲜明、临床疗效显著、创新能力较强的重点专科发展局面，逐步形成了医院的品牌优势。

一是做实规划，着力抓好机制保障。为突出中医药特色优势，加强重点专科建设，推进“名医、名科、名院”工程实施，我院制定了《聊城市中医医院中医临床重点专科建设管理办法》和《聊城市中医医院重点中医专科、学科建设与发展规划》，提出了重点专科建设的总体要求，即理清一个思路，选好一个专科，造就一支队伍，创出一个品牌，使重点专科真正形成规模优势，形成医院竞争力的核心。各专科按照本专业项目建设规划书的要求，制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。通过建章立制、完善机制，在全院范围内形成了上下联 8

动、齐抓共管的工作局面。

二是做精技术，着力抓好特色创新。我院紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，积极实施国家中医药管理局发布的中医临床路径，进一步建立健全了重点专科中医药特色的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，突出中医药诊疗方案的综合运用，定期对临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，在临床路径管理中积累了很好的经验。

三是做好继承，着力抓好人才培养。结合国家“优秀中医临床人才培养计划”和老中医药专家学术经验继承工作，以名中医工作室为平台，实施了“统筹规划、分层培养、以点带面、多方施教”的人才培养计划，强化中医人员跟师学习，传承名老中医的丰富临床经验、保持其学术思想和特色，着重培养中医继承型、中医外向型人才。全面推进“人才引进、人才培养、名医支持”三项人才工程，做到引进和培养相结合、梯队和专科相结合、继承与创新相结合，形成了老、中、青相结合、结构合理的人才梯队。

（六）以严格监督、规范管理为准则，大力加强中药药事管理 一是严格按照《医院中药房基本标准》要求，设置了精品中药房、中药饮片库房、中成药房、中药煎药室等部门，其中精品中药房面积125 m，中成药房面积66.25m。人员配备、硬件建 9 2，2

设等方面均与医院规模和业务需求相适用。

二是严格执行《医院中药饮片管理规范》，进一步完善了中药饮片采购、验收制度、调剂制度和中药饮片调剂操作规范，采购程序符合规定，所有供货商资质齐全并定期对其评估。成立了以分管院长为主任的药品质量监督管理委员会，切实保障了临床中药的安全规范使用。目前，医院拥有370个品种、790个品规的小包装中药饮片，色标和规格均符合相关要求。今年以来，小包装饮片处方占门诊饮片处方比例为99.1%。

三是为确保煎药质量，我院严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立健全了煎药室工作制度，并严格按照质量监控、监测制度和相关设备的标准化操作程序来进行工作。对煎药室进行了装修改造，改造后的煎药室布局合理，面积为65m，与我院的煎药工作量相适应。配备了中药煎药机、液体均分包装机等国内先进的新型中药煎药设备，为患者提供快速便捷的急煎服务。

四是积极开展临床药学服务，促进临床安全合理用药。按每100张病床与临床药师0. 6配比，配备了5名临床药师。建立了中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，定期开展中药处方评价工作。提供中药咨询服务，定期举办讲座，对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育,促进中药合理使用。

（七）以优化服务、突出特色为关键，着力开展中医护理工作 一是不断建立健全中医护理质量评价体系。成立了以护理工 10 2

作分管副院长为组长、由护理部主任及护士长组成的中医护理质量管理委员会，负责组织开展护理质量管理和评价工作。通过质量检查，对存在问题做到及时反馈，针对检查发现的问题做出有针对性、实效性的改进措施，使中医护理工作持续改进，不断完善。

二是严格按照《中医医院中医护理工作指南》要求，不断加强对全体护理人员的中医知识与技能的培训，定期开展护理人员基础护理理论考试及中医护理知识竞赛活动，集中开办了“中医基本知识与技能”培训班，对中医基础理论、中医诊断学等进行集中授课培训，保障了护理人员三年内系统接受中医药知识和技能岗位培训大于100学时。积极开展了中医特色护理质量评价工作，制定了具有中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度，并认真组织实施，医院还成立了由分管院长担任组长的“护理工作协调小组”，每半年召开一次工作协调小组会议，落实医务、药剂、后勤等相关部门支持护理工作的各项保障措施，对护理工作中存在的困难、问题进行分析，给予协调解决。

三是积极开展辩证施护，突出专科中医特色护理。以开展护理优质示范工程为载体，不断优化流程，积极推行护理记录表格化，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给病人”；大力实施了护士分层次使用，确保能为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务；开展了患者满意度调查活动，每月对患者满意度调查表 11

进行统计汇总，并与科室和个人考核挂钩；不断丰富和拓展护理服务内容，在临床护理中积极开展了拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作。目前，全院共开展中医护理技术项目12项，临床科室开展中医护理技术项目平均4项以上。统一了卫生宣教流程，完善了科室特色宣传资料，满足患者知情需求。通过优质护理服务示范工程的有效开展，患者满意度大幅度提升，我院四病区还被评为“全国中医医院优质护理服务先进病房”。

（八）以继承发扬、挖掘提炼为核心，加快推进医院文化建设 医院文化建设是医院精神文明建设的核心内容。近年来，我院按照《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，从标准化、科学化发展着眼，结合医院实际情况，在环境优化、基础建设、标识完善、流程再造等方面开展了大量的工作。通过不断总结、提炼，进一步丰富和完善了遵循中医药文化发展规律、符合医院发展战略、反映医院特色的中医药文化体系。

一是从价值体系的建设入手，重塑中医文化建设的精神内核。我院历经三十余年的艰苦创业，薪火相传，积淀了丰厚的文化底蕴。经过多年的认真总结、不断挖掘、精心提炼，我们进一步明确了“厚德、精业、求实、创新”的医院院训是我院历史文化传承的精华所在，“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗 12

旨是新时期医院精神的基础要义，院歌、院徽充分体现了医院“上善若水、厚德载医”的价值观。

二是从行为规范的养成入手，凸现中医文化建设的品牌优势。我们通过修订《员工手册》，对能体现中医药文化特色的诊疗行为、言语仪表、教学传承、特定礼仪等方面的行为规范进一步明确，努力将中医药文化融入医院规章制度、工作规范管理中，不断强化制度文化的内在约束力，促进医院的整体行为和职工的个体行为始终遵循和体现中医药文化。

三是从环境形象的出新入手，放大中医文化建设的传播效应。坚持以硬件环境表达中医药文化。我院把中医药文化的品牌建设与发展作为弘扬中医药文化建设的重点，按照“两馆一厅一长廊，一窗一园一面墙，一柜一室一个堂，一山一亭一广场，一石六图一阴阳”的规划理念，不断加强中医药特色文化建设，全方位打造了中医药文化品牌。如：在广场置有“太极阴阳图”、刻有“医乃仁术、大医精诚”仿古字体的泰山原石、六副中医典故地雕；在门诊设有中国历代十大名医巨幅浮雕、中草药标本展示柜、自制制剂及膏方展示窗；建成了具有中医药文化代表意义的国医堂、见证医院发展历史的文化长廊、由中草药植物园、药碾石雕、立体中药文化区、仿古亭阁、人工景观等功能区域组成中医药文化广场，使医院环境庭院化、公园化、自然化；坚持以软件装饰感悟中医药文化。我们以讲风格、塑特点、重视觉的原则， 13

在诊室、药房、走廊、灯光等装修中加入了传统中医元素，装饰了蕴含中医药特色的陈设、摆件、字画、图片，通过平面视觉效果营造了浓郁的中医药文化氛围，塑造了具有中医药文化的特色建筑。如在国医堂设计了开放式中医药历史文化展区，在文化长廊装饰了中药腊叶标本、在院内设置了历代名医格言、中医典故、中医儿歌、中医赋、中医经典论著等版面，开设了“中医书法展区”等，让人充分感受到祖国医药历史悠久、博大精深和中华民族引以为荣的传统文化气息。坚持以健康宣教展示中医药文化。我们在门诊、住院病区及候诊区开辟了通俗易懂、形象直观、科学实用的中医药知识科普专栏，科室简介及特色疗法介绍，通过展板、宣传橱窗、壁画等宣传和介绍中医药的基础知识、养生保健方法以及中医药防治常见病、多发病的方法，普及“治未病”、“药食同源”等与人们日常生活思想习惯相关的知识、方法、观念，塑造了以“六赋（国医赋、国医堂赋、中医正骨赋、中医康复赋、中华针灸赋、推拿代药赋）、三颂（中华医药颂、中医颂、中药颂）、三百（百药园、百医园、百方园）、两大（大医精诚和大医习业两篇经典中医论著）”为主要内容的科普宣传体系。

（九）以未病先防、辩证施养为目标，积极开展治未病工作 近年来，我院按照“坚持预防为主、弘扬中医药优势，构建中医特色预防保健体系”的思路，把满足人民群众对中医药预防保健服务的需求作为出发点，以继承与创新为根本，以突出中医 14

药特色为方向，以治未病为核心理念，不断探索中医药预防保健领域新的服务模式和运行机制，逐步形成了中医药特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范的中医药预防保健服务体系。我院还被山东省卫生厅确定为山东省中医药预防保健服务中心。

一是搭建了治未病服务平台，包括：健康体检部、体质辨识部、健康指导部、健康管理部、传统疗法部五个部门，分别负责采集健康信息、建立健康档案；中医体质辨识、健康宣教；健康干预、健康效果评价；健康信息管理、健康评估；中医药治疗、传统疗法、特色养生等项目，进行多维度、全方位的健康维护与管理。设立了独立的服务区域，包括信息采集区域、健康状态辨识及风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等，配备专职医护人员19人，其中中医类别人员达84.2%。在信息采集、存储、整合技术上，我们充分利用专业的数字化信息管理系统功能，可以便捷的完成健康信息的系统采集、存储以及疾病的综合统计、分析等功能。目前，我院已经完成了2000余例中医体质评估健康档案的收集整理；

二是不断创新、丰富和发展中医药预防保健服务各个环节的技术方法及产品，并逐步完善服务技术体系。采取中医养生调护方法，大力开展了膏方、穴位贴敷、针灸、推拿、刮痧、拔罐、蜡疗、中药足浴、药膳食疗、养生等传统疗法服务。特别是我院“冬病夏治” 的贴敷疗法经过10余年的不断完善，通过对不同 15

病种、不同人群、不同处方的筛选对比，以及在药物炮制、制剂工艺、贴敷穴位、时间等方面不断的改进，已由最初单纯的预防肺病发展为预防骨病、妇科病、脾胃病等多种疾病，成为我院开展中医治未病的特色项目之一，该疗法自开展以来，由于价格低廉、效果明显，受到广大患者的欢迎，平均每年服务患者近2万人次；“冬令进补”是我院治未病的又一特色品牌项目,我院结合四时养生的理论，积极发掘整理传统技法方药，不断探索研究适用于各类人群的养生保健膏剂，目前研发有安神助眠膏、养颜美容膏等几十种膏方。同时，我院还研发了适用于各类慢性病的自制制剂、食疗药膳；开展了催眠纾压、催眠疗愈等心理调适疗法。在健康干预技术上坚持以实践为核心，将成果服务于实践，大大提高了治未病服务的技术水平。

（十）以坚持公益、服务百姓为根本，不断增强综合服务能力 近年来，我院始终坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面的工作积极探索，积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，不断推进医院和谐发展。

为不断提升医院整体服务功能，我们按照“适度规模、合理布局、提高效率、持续发展”的原则，以满足人民群众基本医疗服务需求为出发点，科学配置医院资源，不断优化增量配置，医院临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力、 16

每床建筑面积、设备与设施等均符合《三级中医医院基本标准》。

为进一步改善医院就医环境，我们本着人性化、居家化、舒适化的原则，突出患者中心地位，在门诊及病区配置了中央空调、24 小时热水器、机场化候诊椅、走廊护栏、无障碍通道等设施，以满足不同人群的使用要求。统一了门、急诊、医技部门及住院病区的标识标牌，在明确导向功能的同时，打造了一体化的视觉效果。充分尊重、保护患者隐私权，门诊和各病区均配有保护患者隐私的屏风或布帘。

为切实解决群众看病难问题，我院常年执行节假日门诊制度，积极推进了预约诊疗服务，并根据患者需求，不断拓展预约途径，扩大预约范围，确保服务高效和患者快捷就医。进一步优化了患者出、入院、转科和转院的服务流程，对急、危、重病人实行“先救治、后付费”的诊疗模式。开设了急诊绿色通道，设定专人进行急诊分诊，实施首诊负责制，使危急重症患者得到及时救治；积极开展了与周边诊所和乡镇卫生院的双向转诊、预约转诊和免费接诊住院病人的服务。

认真落实相关法律法规，建立了以院长为第一责任人的应急领导小组，制定了安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训，积极开展了各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练，多次参加大型公共卫生事件的救援和防治工作，在应急工作中取得突出的成绩。 17

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，进一步建立健全了手术安全核查、风险评估制度与工作流程，严格执行“危急值”管理制度，定期对医技部门相关人员进行培训，“危急值”项目及内容知晓率达100%。积极实施了医疗风险事件的网络上报，无瞒报、漏报、迟报现象。

（十一）以科技创新、科教互促为动力，统筹做好科研教学工作 近年来，我院以创建山东中药大学非直属附属医院为目标，始终坚持临床医疗与教学科研相互促进、共同提高的工作思路，注重在改善各项教学设施和教学条件上下功夫，在山东中医药大学的支持下，不断规范临床教学管理，临床教学质量和管理水平进一步提高，并于去年被山东省卫生厅、教育厅确定为山东中药大学非直属附属医院。在做好山东中医药大学实习学生接收、管理工作的同时，还承担了其他本专科院校临床、医技、护理、药剂等专业实习生的带教任务。20xx年以来，共接收全国各大院校临床实习学生700余人。

积极开展了中医药特色诊疗技术与临床科研工作，科研学术水平得到了切实提升。骨科作为国家“十二五”重点专科，为“股骨颈骨折”、“股骨头坏死”、“颞颌关节炎”等重点病种全国协作组成员单位，参与制定了相关诊疗方案及验证方案；开展了卫生部医药卫生科技发展中心课题“高粘度骨水泥治疗椎体压缩性骨折临床应用研究”。妇产科、心病科、肺病科、脑病科均承担着 18

多项省、市级科研课题的研究工作，其中获山东省中医药管理局计划项目立项项目7项。进一步完善了科研工作的竞争激励机制,对科研成果进行目标管理。自20xx年以来，累计发表SCI文章1篇，省级以上核心期刊论文160篇，出版专著40部，获市级以上科技进步奖14项，获专利29项，其中发明专利12项，实用新型专利17项。

（十二）以落实规范、加强管理为引领，持续提升医疗质量 我院高度重视基础医疗质量和医疗技术的管理，突出“持续改进质量，保障医疗安全”的主题，建立健全了院长为第一责任人的医疗质量管理体系，进一步规范了全院的核心医疗制度，大力实施综合目标管理运行机制，以目标责任、科学管理、分级负责为原则，强化监督约束机制，提高科学管理效能，完善奖惩分配制度，全面加强医疗质量管理工作。

一是严格按照相关规定分别对检验科、病理科、医学影像等科室布局进行合理设置，诊断与技术工作人员专业资质均符合医技科室建设与管理指南要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务，各项工作均严格按照安全流程及标准操作流程进行。对实验室进行了生物安全分区避免交叉感染，成立了质量与安全管理小组，按照质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作，保证了检查报告的准确性、规范性，能够为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

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二是严格实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行患者病情评估与术前讨论制度，落实了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手术报告审批制度、急诊手术管理办法，手术病人的抗菌药物管理规定，有效降低了患者风险，切实保障了各类手术的及时与安全。

三是严格麻醉治疗管理，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行了患者麻醉前病情评估制度知情同意制度，设立了麻醉后复苏室，有效防范了麻醉并发症。建立了术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，逐步完善了麻醉科与输血科的沟通机制。成立了科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查。

四是为不断提高救治能力和技术水平，我院切实加强了重症医学科建设，不断增强医疗服务功能。科室布局、设备设施、专业人员设置符合建设指南的基本要求。实行“危重程度评分”制，转入转出患者与标准的符合率为95%，疾病严重程度评估率为100%。对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，成立了质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

五是制定了临床输血管理相关制度和实施细则，输血科具备为临床提供24小时服务的能力，无非法自采、自供血液行为。定期开展临床医师输血知识教育与培训，促进临床安全、合理、科学用血。认真开展血液质量管理监控和血液全程管理，全面落 20

实输血相容性检测的管理制度，确保输血安全。

六是不断强化感染管理，全面提高防控水平。认真落实医院感染管理的各项规章制度，定期进行预防和控制医院感染相关知识培训，大力实行目标管理责任制，不断丰富医院感染监测手段，在重症医学科等重点科室开展目标性监测，对手术室、供应室、血液透析科等重点部门、重点环节加强了监测力度，有效控制并降低了医院感染风险。

（十三）以深化改革、开拓创新为取向，不断提高医院管理水平 一是严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目开展执业，在《医疗机构执业许可证》登记范围进行诊疗活动，无超范围执业情况。所有从业人员全部具备上岗资格。

二是不断强化信息化建设，提高现代化管理水平。我院以打造数字化医院为目标，把加快信息化建设作为提升医院综合服务能力的重要手段，将信息化建设列入到医院建设的总体发展规划，逐步建立了以财务管理为基础、以临床应用为主线、以质量控制为核心的信息系统。近年来，投资近千万元，添置、更换了机房服务器和存储设备，更新、优化了信息管理应用系统，完成了包括医生工作站、电子病历、检验（LIS）系统以及药库管理、院长查询等内容的应用软件建设，实现了系统与医保系统接入，完成医疗保险基础数据、病人结算数据共享。

三是对医院内部价格进行有效监管，全面落实价格公示制 21

度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。严格按照政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度。不断加强财务部门的监管职能，牢固树立“合理预算，科学考评”的思想，定期召开预算分析会议，从而实现“少花钱，多办事”的目标。

四是坚持以人为本，积极实行民主管理。以“三重一大”为主要内容，积极实施“透明决策”。对医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院长办公会、党政联席会集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行，并通过职工代表大会审议表决。各类与干部职工密切相关的事项，都通过中层干部会、医院网站、院务公开栏和新闻媒体及时公开，同时加大了对“人、财、事、物”四权的公开力度，最大限度地保障了职工的知情权、参与权和监督权。我院始终坚持职工在医院发展中的主体地位，尊重职工的劳动价值，突出“家”文化建设，大力弘扬“医院就是家”的文化理念，努力把医院打造成为“职工之家”、“民主之家”和“阳光之家”，从而不断增强医院精神文化的感召力、凝聚力

各位领导、各位专家，通过三级中医医院评审工作的开展，我院的发展水平得到了全面提升，发展能级得到了全面提高，发展空间得到了全面拓展，发展后劲得到了全面增强，在破解发展难题、优化发展路径上实现了各项工作新突破。在肯定成绩的同时，我们也将全面审视自身的差距和不足，以此次三级中医医院 22

评审工作为契机，进一步统一思想、抢抓机遇、积极作为，坚定不移地奋力推动医院各项工作更好更快的发展。我相信，在国家中医药管理局和山东省中医药管理局的正确领导下，在诸位领导、专家的悉心帮助下，我们一定会以更加坚定的信心、更加务实的举措，牢牢把握中医办院方向，继续保持和发挥中医药特色优势，不断完善内部管理机制，持续改善医疗服务质量，切实提高医疗服务水平，在新的机遇中再创新优势，为把我院建设成为具有鲜明中医药特色的新型三级甲等中医医院，成为区域性中医医疗保健中心，为中医药事业的健康快速发展做出更大、更突出的贡献。

最后祝各位领导、各位专家身体健康，心情愉快！谢谢大家！

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