神经内科临床经验总结

1 急诊碰到急性意识障碍的患者，脑中不能只想到脑血管病，要注重鉴别诊断，可以考虑VITAMINE原则 即Vascular reason 血管因素Infection 感染Tumor 肿瘤Alzheimer disease 阿尔茨海默病metabolism 代谢Inheritance 特发性癫痫等，遗传疾病Nutrition 营养E 内分泌

2 对于后循环供血不足引起的眩晕，用天麻素１０毫升及丁咯地尔注射液０.２联用７日，晚上１０毫克西比灵胶囊口服，限制病人活动，大部分眩晕病人症状都得到缓解。

3 四周性眩晕时，经常使用盐酸倍他司汀联合非那根，效果很好，具体查药物说明书：倍他司汀是H1受体兴奋剂，而非那根是H1受体阻滞剂，那么两者合用的机制是什么？ 我的个人意见是：倍他司汀扩张血管，改善循环；非那根在此处起镇定作用。在我的工作经验中，安定的效果更好一些，既镇定又是前庭神经元抑制剂，效果不错，理论上说的过去。

4 入院时切记一定要查5大常规：血常规 尿常规 便常规 心电 胸片，可以减少许多不必要的医疗麻烦。

嗝逆患者我们常规用巴氯芬（脊舒）20mg （两片）临时口服，效果很好。

5 诊断偏头痛时 特殊是单侧头痛较厉害时 一定要看瞳孔 轻压眼球 排除急性青光眼 必要时眼科会诊。

6 在临床工作中常常会遇到呃逆患者，这时候很多的医生可能会想到给予氟哌啶醇治疗。 然而较大剂量的氟哌啶醇在患有心脏病的患者中，可能会导致恶性神经阻滞综合症的可能。所以应用此药，须在充分了解患者心脏前提下使用。

7 脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切察看血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。 关于脑血管病急性期应用硝酸甘油的问题：请认真阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！

8 脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积加重脑损坏；脑

血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰输慢了不管用。

9 对于有房室传导阻滞者 有骨髓抑制史者禁用得理多。

10 降压药的几种不良反应：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂单用或联合应用时可能导致心脏抑制；ACEI常见的不良反应为低血压，而且不能与保钾利尿剂长期合用；硝苯地平缓释片可能会引起患者显现双下肢水肿；利尿剂、β受体阻滞剂对血脂、血钠、血糖、血尿酸的代谢会有影响。心衰病人应用地高辛时合用立普妥会增加中毒风险；西比灵与钙拮抗类降压药物临床上不应同时使用。

11 胞磷胆碱慎用于肝功能异常的患者

12 银杏达莫可诱发哮喘

13 治疗急性脑出血，出血6小时内谨慎使用甘露醇！

14 奥扎格雷在血压200以上是禁忌症，神经科病人合并高血压最常见，使用时留意！！！

15 应用胃复安应向患者交代可能出现锥体外系症状。

16 应用卡马西平应向患者交代可能出现头晕等。

17 应用喹诺酮类药应注意过敏和精神症状出现。

18 应用茶碱类要应注意心率增快和震颤等。

19 应用硝酸脂类药、钙离子拮抗药、双密达莫等有些患者会出现头疼。

20 癫痫患者应注意有无尿毒症、药物中毒。

21 糖尿病患者不能应用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐应做试敏。

22 两性霉素应用时要避光，注意缓慢滴注，肾功能破坏和电解质紊乱是最常见的副作用，尤其是顽固性的低钾血症，注意检测血钾变化及补钾；

23 癫痫患者慎用青霉素、喹诺酮类药物、胞二磷胆碱等具有高兴作用的促代谢药物；

24 卡马西平引起皮肤过敏随不是很常见，但一旦出现严峻而处理起来较麻烦，持续时间较长，严重的病人会引起剥脱性皮炎，甚至死亡，所以首次应用时要叮嘱病人如有起皮疹要及时停药，并到医院就诊卡马西平很轻易引起头晕，平衡障碍，但往往为一过性的，所以首次应用时可以减半使用，尤其是老年人；首次使用卡马西平的病人要交代肝功损害和骨髓移植副作用，并嘱咐其1月后复查肝功和血常规。

25 应用氟哌啶醇、维思通等种抗精神病药物因为有封闭多巴胺受体的作用而引起帕金森样的症状；利血平（包括含利血平的各种降压药）因为耗竭多巴胺亦可以引起帕金森症状。

26 体重增加、嗜睡、椎体外系副作用用是西比灵的三大副作用。

27 奥扎格雷钠说明书明确指出 与阿司匹林合用，应当减少剂量

28 阿托伐他汀等他汀类药物切忌不能与贝特类（如吉非罗齐）合用，大大增加发生横纹肌溶解的风险。

29 阿托伐他汀不用于脑出血的病人，因为可能影响血小板功能。

30 使用卡马西平一定要向病人告知发生致命剥脱性皮炎风险，知情同意，然后签字。

31 美多巴禁用于消化性溃疡病人青光眼

32 甘露醇禁用于活动性脑出血，说明书明确指出的。但是活动性脑出血比较难判定

33 硝酸甘油禁用于颅内压增高的病人(比如脑出血)，因为有可能导致颅内压进一步增高。

34 头晕病人诊断不明，记得让耳鼻咽喉科会诊，特殊注意良性发作性位置性眩晕可能。

35 避免一个病人使用两种或者以上中药针剂

36 肌肉病和周围神经病的患者在血氧下降的时候不用呼吸激动剂

37 倍他司汀注意哮喘的病人慎用

38 乳癌患者不能用多蕃立酮和甲氧氯普胺

39 双氢麦角碱片的禁忌症很多，比如心动过缓禁用，不能和美多巴合用

40 玻立维不与PPI类药物合用，会减弱抗血小板的效果

41 青光眼，包括非急性青光眼禁忌常用的镇静药物、多巴胺、抗抑郁药物！

42 抗病毒的更昔洛韦对白细胞的抑制作用超过阿昔洛韦！使用时勤查BR！

43 黛力新是常用的抗抑郁药物，能够减少躯体化症状的主诉，禁用与心脏束支传导阻滞、心梗、以及两周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患者！

44 丁咯地尔在传导阻滞、心绞痛、心梗时禁用!

 

第二篇：颈内静脉穿刺临床经验总结

颈内静脉穿刺临床经验总结

白涛 王昆鹏 蔡大升 王键

中心静脉穿刺在临床上用途越来越多。颈内静脉穿刺通常作为穿刺路径的首选。19xx年9月至20xx年12月以来，笔者及同事先后行颈内静脉穿刺置管千余例。目前，随着超声引导的应用，除极少数病人不适合行颈内静脉穿刺外，成功率已接近100%。但超声设备昂贵，目前尚难以在广大基层医院普及应用。因此，有必要将颈内静脉穿刺的临床经验加以总结，为临床遇到穿刺困难时提供分析及处理思路。

1. 临床资料

1008次颈内静脉穿刺，其中普通中心静脉穿刺640例，透析用中心静脉穿刺368例。除心功能不全及颅内高压病人外，均采用头低足高仰卧位，肩下垫高，头转向左侧，行右颈内静脉穿刺。

进针点选择：

进针点1.胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角顶点进针（该点一般平环状软骨水平，平环状软骨是指顺着颈纹平移，直接平移导致穿刺点过低），针身与皮肤成30~45°，针尖与矢状面向右侧成角度在10~30°范围内，防止针尖穿向内侧伤及颈内动脉及胸模。

进针点2.在上述三角顶点上方1~2cm（一般平甲状软骨下缘水平），颈总动脉外侧0.5cm处进针。

进针点3.遇到颈短患者，为防止进针过深易伤及胸膜，进针点选择偏上一些，可平对甲状软骨上缘水平颈总动脉外侧0.5cm处进针。

首先选用5ml一次性注射器细针头试穿，如能确认为静脉血，则换穿刺粗针继续穿刺，方法不再鏊述。

2. 结果

1008余例颈内静脉穿刺过程中，不成功者不到21例，改为股静脉或锁骨下静脉穿刺，均获成功。不成功者发生在无超声引导时居多，包括穿刺细针头无法回抽静脉血，或无法置入导丝，以及多次穿刺局部形成小血肿为防止进一步损伤而放弃颈内静脉穿刺。

3. 讨论

3.1 颈内静脉穿刺失败的原因主要有以下几个方面：对颈内静脉穿刺术的解剖学基础不够熟悉，颈内静脉的体表投影掌握不好；心理素质欠佳，穿刺时不够镇静和冷静；进针角度和深度掌握不好；病人体位摆放不到位，影响穿刺的成功率。

1.穿刺点的选择。理论上，上至平甲状软骨水平，下至平环状软骨水平，颈总动脉外侧0.5cm处，均可穿刺 [1，2]。位置选择越低，如穿刺方向向内和（或）进针过深，均可能误穿动脉或胸膜顶，产生严重并发症。进针点1一般平环状软骨水平，因该点处静脉走行位置相对固定，也最表浅，故在该点穿刺一般成功率最高。但该点位置较低，对掌握不好穿刺方向和角度的初学者来说，不太合适。位置选择越高（如平甲状软骨上缘水平）进行穿刺，虽然仍有误穿动脉的分险，但伤及胸膜的风险降低，这也是在临床上遇到肥胖颈短病人，穿刺点选择尽量靠上的原因。笔者的临床习惯是首选进针点2，如不顺利，再选择进针点1. 肥胖颈短病人选择进针点3 。

2. 病人体位摆放注意头偏向左侧时不能偏的太多，应以矢状面30度为限，头偏的太多，增加颈内动脉和颈内静脉重叠的程度，增加穿刺误伤动脉的可能性[3]。

3.肥胖病人和消瘦病人不同。肥胖病人解剖标志不清楚，更应在麻醉前确定好三角顶点的位置。穿刺点选择尽量靠上，低位穿刺时必须严格防止进针过深及角度偏向内侧，防止伤及动脉和胸膜。但肥胖病人皮下组织丰富，同消瘦病人相比血管相对固定不易滑动，只要定位好，穿刺往往顺利。而消瘦病人缺乏皮下组织的支撑和限制，血管容易滑动，虽然解剖清楚，但穿刺难度反而增加。无论是什么样的病人，确定动脉搏动后，左手均不应该再压迫血管，否则静脉管腔被压瘪，增加穿刺难度。另外，给消瘦病人打局麻时注射药液过多，超声下也可见血管移位明显。打局麻时，主要是将穿刺点处皮丘打好，皮下不可注药过多，痛觉主要来自皮肤。

4. 穿刺针进针角度。B超引导发现，如按常规进针角度（即针身与皮肤成30~45°，针尖与矢状面向右侧成角度在10~30°范围内），部分肥胖病人不易穿刺抽到回血。这时需要增加针身与皮肤的角度，即针身与皮肤角度与通常相比更垂直一些。分析原因可能是皮下较厚，只有减小从外面进针的角度，

才能不过多偏离内部的目标。

5. 尽可能防止误穿动脉。当颈内动脉搏动弥散时，应仔细触摸动脉搏动最强的位置，试穿时可略偏外侧进针，按从外到内的顺序试穿，可减少误穿动脉的可能。但也要注意进针点不能过于偏外，防止误穿颈外静脉，甚至伤及臂丛神经。另一种情况是，动脉和静脉重叠过多，常规穿刺或者抽不到回血，或者误穿动脉， 更有甚者，穿刺先穿到静脉，然后穿到动脉，少量的动脉血混在静脉血中，单从颜色上不能早期发现。反复多次穿刺不成功要考虑解剖变异，如颈内静脉先天较细小，或颈内静脉内有血栓等，应在超声引导下穿刺，如无超声设备，不应反复穿刺，应更换穿刺部位。

6. 血容量不足病人，血管塌陷，穿刺不易抽得回血。病情允许，应采用头低位。穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，往往是针尖穿透血管在回退时抽得回血。注意多次细针穿刺，也可能使针尖变钝，尤其病人皮肤较致密时。这时应更换细针头。另外也应注意进针和退针不能过快，既容易进针过深，也可能已经过血管腔却“擦肩而过”了。

7. 关于细针试穿是否必要。笔者所在单位将细针试穿作为常规。在预防误穿动脉方面，细针试穿还是有很大作用的。即使误穿动脉，后果轻重也不一样。但细针反复试穿也会造成静脉的痉挛，增加穿刺难度。尤其是小儿，静脉血管本身就细。如有超声引导，可考虑不用细针试穿。

8. 穿刺回抽是静脉血还是动脉血的判断。单纯用颜色区分可能判断失误。病人如果血氧分压较高（如全麻后的病人），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果病人血氧分压很低（如心衰病人），动脉血在光线较暗处也显得很暗。有的医生喜欢直接用含有局麻药的注射器回抽，因有稀释作用，不容易判断回抽血的颜色。用压力区分是静脉血还是动脉血是比较可靠的方法，用连接输液器试验液体是否能从穿刺针顺利滴入血管，是一个很简便的方法。但这在病人血压正常时是正确的，如病人血压极低，这种方法也不可靠。

9. 颈内静脉穿刺术在有些情况下难度较大，需要医生有良好的心理素质，穿刺时做到镇静和冷静，时刻警惕穿刺并发症的发生。有作者认为任何大静脉，尤其是锁骨下、颈内静脉，若连续穿刺3次或3次以上未成功，因其发生并发症的危险性比首次穿刺增加 6倍以上，应及时改换其它血管[4]。气胸和血

气胸是最严重的致死性并发症，为预防胸膜和肺的损伤，穿刺一定要注意进针深度和角度。此外，行机械通气的病人，行静脉穿刺的时候，要适当减小潮气量，使用 PEEP（呼气末正压）的病人，也要暂时将PEEP调至零，以减少误伤胸膜的可能。[5]

10. 穿刺后置管困难的预防和处理。导丝送入过程中，遇有阻力时应将留在外面的导丝旋转1 8 0度。此时仍感觉送入导丝不畅时应退出导丝，接上注射器 ，调整穿刺位置，包括角度 ，斜面方向深浅等。随着多次穿刺病人的增多，以及少数恶性肿瘤病人血液高凝状态，应警惕病人合并颈内静脉血栓。超声检查可以确诊。若无床头超声，可到门诊行超声检查。证实有血栓存在，只能更换穿刺部位。否则盲目行穿刺及置管，后果不堪设想。

11. 心功能不全病人颈内静脉穿刺的处理。严重心功能不全病人完全不能耐受平卧，中心静脉穿刺股静脉应为首选。待病情好转，能平卧或高枕卧位后再及时改为颈内静脉穿刺，避免股静脉留置导管易于形成血栓。临床上大多数心功能不全病人能耐受短时间的高枕卧位甚至平卧位。病人入室后应充分吸氧，待准备工作全部完成后（包括消毒）才让病人高枕卧位或平卧位，由有经验的医生操作，一般在5分钟内皆可完成置管，再及时将病人改为半卧位。置管过程中警惕空气栓塞，一是嘱咐病人平静呼吸，严禁咳嗽，二是操作迅速，尤其是在拔出导丝后导管接头连接前这段时间内。

参考文献

1.段宏伟，陆诚，敖翔。环状软骨平面颈内静脉穿刺的临床应用研究。临床与实验研究，2004.11：15-16

2.李斌，王义钢，王锁成。甲状软骨平面颈内静脉穿刺的临床观察。实用医药杂志2007，24：300-301

3.王芳，朱倩，田鸣。颈内静脉穿刺术病人最佳头位的确定及B超引导穿刺的效果。中华麻醉学杂志2007，27：954-955

4.Mc Ge e D，Go u l d M．Cur r e n t c o n c e pt s ：pr e v e nt i n g c o mp l i c a t i o n o f c e n t r a l v e n o u s c a t he t e r i z a t i o n ．N En gl J Me d，2 0 0 3，3 4 8：1123-1133

5.赵锋，汤照峰，刘旭辉。580例中心静脉穿刺置管术并发症分析。中山大学学报，第25卷，260-262.

作者简介：白涛，男，19xx年4月生，副主任医师，中国医科大学附属第一医院，110001