卫生院

入院记录

科室：内科 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：男 年龄： 岁 民族：汉族 职业：务农 婚姻:已婚 籍贯： 地址：

入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00 病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。 现病史： 病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。

既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

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入院记录

科室：内科 病室：五 床号： 住院号： 体格检查

T：36.4℃ P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界缩小，心率84次/分，律齐，心音 弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹部肌紧张，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢水肿，压之凹陷。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

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入院记录

科室：内科 病室： 床号： 住院号： 辅助检查

X线示：肺纹理增多增粗紊乱。血常规：

WBC:11.0×/L。 初步诊断： 1、肺源性心脏病 医师签名：

 

第二篇：肺心病大病历

内科院住院病历

主 诉：慢性咳嗽，咳痰3年加重伴心慌，气短呼吸困难2周.

现病史：患者自诉于入院前年无明星原因开始出现慢性咳嗽，咳谈等症

状，当时为重视，痰中带血白色泡膜样谈，在家自服用口服药物抗炎，平喘药（具体药名及剂量不详）效果不佳6个月前在县医院门诊及内科慢支合并感染为诊断多次治疗，近2周以来上述症状逐渐加重伴心慌，气短，乏力，食欲减退，呼吸困难，双下肢浮肿来我院救治本院门诊就诊以（慢支合并感染，慢阻肺，肺心病）为诊断收住本科，发病中无寒战发烧，无胸闷，无恶心呕吐无腹痛，腹泻，腹胀，无尿急尿频尿痛病史，患病后精神差，神志清，饮食及睡眠可，二便通常。

既往史:否认无肝炎，伤寒，结核等传染病史，无高血压病史，

无药物及食物过敏史，预防接种时不详。

个人史:出生于于田，小学文化,农民,生活居住情况尚可，无吸

烟史,无饮酒史。无特殊饮食习惯。

婚育史:18岁结婚育2个女儿3个儿子,均体健,丈夫体健，

家庭和睦

1

内科院住院病历

家族史:父母亲已故(原因不详)，兄弟姐妹身体健康，否认家族

性疾病遗传史

体 格 检 查

T:36.5℃P:88次/分R:20次/分Bp:120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，神志清，精神较差，抬入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻腔无异常分泌物，口腔无特殊气味，口唇经度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血，伸舌居中，颈部软、无抵抗，颈静脉有怒张，肝静脉回流征阳性，气管居中，无压痛。双侧甲状腺无肿大，无压痛，胸廓无奇形，（桶状胸）肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，呼气音延长，可闻及干湿罗音及喘鸣音，心前区无隆起，心界叩不出，心率88次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，腹部无压痛无反跳痛，腹部膨隆，无移动性浊音。肠鸣音存在4次/分，肛门、外生殖器无异常，脊柱、双下肢浮肿，压之有凹陷，四级无畸形无压痛关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。

病史小结

帕坦木汗 女性 58岁 维族 农民 已婚

以“慢性咳嗽咳痰3年加重伴心慌，气短，呼吸困难2周”为主诉入院 查体：T:36.5℃P:88次/R:21次/分Bp:120/80mmHg慢性病容，神志清楚，精神较差，抬入病房，颈静脉有怒张，肝静脉回流征阳性，气管居中，无压痛，双侧甲状腺无肿大，无压痛。胸廓无奇形， 2

内科院住院病历

（桶状胸）肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，呼气音延长，两肺可闻干湿罗音，心前区无隆起心界叩不出，心率88次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，腹部无压痛无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在4次/分，双下肢浮肿，压之有凹陷，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：未做。

初步诊断：1.慢支合并感染

3.肺源性心脏病

4.心功能不全二级

2.慢性阻塞性肺气肿

诊断日期；2011.3.10

确定诊断；1.慢支合并感染

2.慢性阻塞性肺气肿

3.肺源性心脏病

4.心功能不全二级

确诊日期；2011.3.11

签名；买买提明

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