汉源镇社区卫生服务中心住院病历

入 院 病 历

姓名: 王西花 职别： 农民

性别: 女 家庭住址: 汉源镇朝阳村

年龄: 69岁 籍贯: 甘肃 西和

婚否: 已婚 入院日期 2012-06-27 9：00

民族 汉 病史采取日期 2012-06-27 9：30

病情陈述者 本人 可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史 患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史

个人史 ：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。 婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史 家族成员体健，无传染病史。

体 格 检 查

体温36.6℃ 脉搏106次/分 呼吸25次/分 血压100/70mmHg 发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角

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膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）

辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大

初步诊断

1、慢性肺源性心脏病

（心功能不全Ⅱ级）

2、慢性阻塞性肺疾病

20xx年06月27日

医师：

汉源镇社区卫生服务中心住院病历

首次病程记录

20xx年06月27日 09：00

患者王西花，女，69岁，已婚，汉族，汉源镇朝阳村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）

辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大

初步诊断

汉源镇社区卫生服务中心住院病历

1、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）

2、慢性阻塞性肺疾病

诊断依据：1、患者老年女性，69岁，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天”入院

2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音

3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大

鉴别诊断：

1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。

2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。

诊疗计划

1．入院后行相关检查；

2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；

2012-06-27 9：00 主治医师查房记录

入院后第一天，患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：105/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。剑

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突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便常规均正常，心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大，今崔六秀主治医师查房后嘱：患者有慢性支气管炎病史，结合查体及辅助检查，诊断COPD、肺心病成立，应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。 2012-06-28 9：00 主治医师查房记录

入院后第二天，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍较多，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***副主任医师查房后嘱：卧床坐卧位休息，易于痰液咳出，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。

2012-06-29 9：00

入院后第三天，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。

医师：

 

第二篇：肺心病1

模块四

任务8 慢性肺源性心脏病病人的护理

【案例】

患者男性，60岁，每年冬季有咳嗽、咳痰10多年，近年来有气短症状。近3天来“感冒”，伴发热、黄脓痰。查体：T38℃，BP140／90mmHg，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺下部有少许湿性罗音，无腹水征，无下肢浮肿。辅助检查：心电图显示右心肥厚。 临床诊断为慢性肺源性心脏病，建议住院治疗。

思考：

1．该患者患慢性肺心病的主要原因是什么？

2．最主要的治疗原则是什么？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对痰液粘稠患者进行雾化吸入操作的能力、对咳痰无效患者使用机械吸痰的能力、对低氧血症患者进行氧疗操作的能力。

2．专业理论知识：掌握慢性肺心病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对慢性肺心病患者病情评估的能力，具备对合并呼吸衰竭者抢救配合能力、能够指导患者正确运用家庭氧疗机；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为哮喘患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】 一、概念

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病），是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

小先生：（图片）

二、 病因与发病机制

1．支气管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病最多见。约占80%~90%，其次是支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

2．胸廓运动障碍性疾病 较少见。

3．肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎等均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。 三、临床表现

视频：肺心病你知多少？

小组讨论：肺心病主要症状

正 文

1．肺心功能代偿期：

（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感觉心悸、呼吸困难、乏力等。

（2）体征：可有不同程度发绀和肺气肿体征。肺偶闻及干湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏搏动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。

2．肺心功能失代偿期：

（1）呼吸衰竭：急性呼吸系统感染诱发，是失代偿期最突出表现。病人可有呼吸困难、发绀明显、甚至出现头痛、兴奋、烦躁、昼睡夜醒、昏迷及抽搐等肺性脑病的表现。护理体检可见皮肤发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高表现，如视网膜血管扩张、视神经乳头水肿，二氧化碳潴留可出现周围血管扩张，如皮肤潮红、多汗。

（2）心力衰竭：右心衰为主，表现心悸、气促加重、乏力、食欲下降、上腹胀痛、恶心、少尿等。护理体检可见颈静脉怒张、心率增快、三尖瓣区听诊收缩期吹风样杂音，肝大、肝颈静脉返流征阳性及下肢水肿或腹水。

3．并发症

常可并发肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克等。其中肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。 四、辅助检查

1．X线检查：除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。

2．动脉血气分析：早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当3．心电图：右心室肥大表现、肺型P波。

五、治疗原则

慢性肺心病代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭

六、护理诊断

1．气体交换受损：与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关 2．清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰粘稠有关

3．活动无耐力：与肺、心功能不全或缺氧有关

4．体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少有关

5．潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱

七、护理措施

2

正 文

1．一般护理

（1）休息与体位 保持环境安静、空气新鲜。心肺功能失代偿期时，绝对卧床，取舒适卧位，减轻呼吸困难和心脏负担。

（2）饮食 给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。少食多餐，避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠，水肿者限制钠盐的摄入。

2．病情观察

监测病人生命体征、尿量及意识情况。记录二十四小时出入量。监测有无心悸、胸闷、水肿及少尿，观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现，如有异常及时报告医生并协助处理。

3．氧疗护理

纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低流量（1~2L／min）、低浓度（25%~29%），24小时持续不间断吸氧。

4．用药护理

（1）镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。

（2）呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应

（3）使用排钾利尿剂：监测电解质变化。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小剂量、间断为原则。 （4）洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。应以快速、小剂量为原则。

（5）血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 八、健康指导（图片）

1．向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。

2．告知病人戒烟是防治本病的重要措施；

3．嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护。

4．避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。

5．根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。

6．让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。

【课堂小结】

3

正 文

慢性阻塞性肺疾病是慢性肺心病最常见的原因，肺心失代偿期主要的表现是呼吸衰竭与心力衰竭，动脉血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg时，提示呼吸衰竭，主要以控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留为主，提倡长期家庭氧疗，通常采用低流量（1~2L／min）、低浓度（25%~29%），24小时持续不间断吸氧。

【案例分析】

你是小先生 请你来讲一讲：

通过案例中，该患者每年冬季有咳嗽、咳痰10多年，近年来有气短症状，查体：颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阴性的症状，可诊断引起慢性肺心病的主要原因是由慢性阻塞性肺疾病发展而来的，针对该患者目前状况主要以控制感染、通畅呼吸道、控制心力衰竭为主要治疗原则。

【护考模拟】

（ ）1.慢性肺心病病因最为多见的是

A.慢性阻塞性肺疾病 B.支气管扩张 C.重症肺结核D.支气管哮喘E.肺小动脉栓塞

（ ）2.慢性肺心病失代偿期主要的临床表现为

A.心力衰竭 B.咳嗽、咳痰 C.呼吸困难 D.呼吸衰竭 E.双下肢水肿

（ ）3.慢性肺心病提示有右心室肥大的体征是

A.口唇明显发绀 B.语颤减弱 C.肺部湿罗音

D.剑突下心脏搏动 E.肺动脉瓣区第二心音亢进

（ ）4.慢性肺源性心脏病的心脏变化主要是

A.右心房肥大 B.右心室肥大 C.左心房肥大 D.左心室肥大E.全心肥大

（ ）5.肺源性心脏病的首要死亡原因是：

A．休克 B．肺性脑病 C．上消化道出血 D．水、电解质平衡失调 E．心律失常 （ ）6.提示慢性肺心病并发肺性脑病的表现是

A.恶心、呕吐 B.心悸气短 C.昼睡夜醒 D.明显发绀 E.重度水肿

（ ）7.肺心病急性加重期的关键治疗措施是：

A．改善呼吸功能 B．控制呼吸道感染 C．利尿减轻心负荷

D．给洋地黄制剂 E．控制心律失常

（ ）8.肺源性心脏病呼吸衰竭时应给予：

A．高流量持续吸氧 B．高流量间歇吸氧 C．低流量间歇吸氧

D．低流量持续吸氧 E．低流量混有二氧化碳的氧吸入

（ ）9.护理慢性肺心病病人，下列哪项措施不妥

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正 文

A.加强病情观察 B.持续低流量吸氧 C.水肿时应限制水钠摄入

D.烦躁不安时使用镇静剂E.应用洋地黄时密切观察毒副作用

（ ）10.患者，女性，68岁。有肺心病病史20年，1周前受凉后，出现咳嗽、咯脓痰、呼

吸困难，下肢水肿。经过抗感染、吸氧等治疗后，效果不佳，仍有下肢水肿，医生

考虑使用洋地黄类强心药。为该患者使用强心药的原则是

A.缓慢、大剂量 B.缓慢、中剂量 C.缓慢、小剂量

D.快速、大剂量 E.快速、小剂量

【课后作业】

请同学们以小组为单位，分别预习关于支气管哮喘的病因及主要症状。

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