永年县第二医院

病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 入 院 记 录

姓名：籍玉书

性别：男性

年龄：81岁

婚姻：已婚

民族：汉

职业：农民 出生地：永年县小西堡大西堡 现住址：永年县小西堡大西堡 工作单位：无 入院时间： 记录时间： 20xx年 10月 20xx年 10月 19日 19日 9时 18时 38分 00分 病史陈述者：籍玉书

与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实

主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。

现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。

患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。

既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。

家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。

体 格 检 查

T 36.4℃ P 84次/分 R 19次/分 Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，

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病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常，未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率84次／分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见外科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二﹑三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征及Kernig征均未引出。

外科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅 助 检 查

彩色超声示：前列腺增大，双肾积水

初步诊断： 1. 前列腺增生

2. 尿路感染

3. 高血压

医师：

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病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 首次病程记录

2011-10-19 17：30

患者籍玉书，男性，81岁，主因尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。于2011-10-8 16：30入院。本例有如下特点：1.老年男性，2.既往患高血庒十余年。3. 缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳，1天前出现下腹部胀疼不适，1天未排尿，未做特殊治疗。为进一步诊治故入我科。4.查体：发育正常，神清语利，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，淤斑及出血点，周身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形。胸廓无畸形，下腹部膨隆，触压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾肋下未触及，下腹部叩诊浊音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。5.初步诊断：前列腺增生合并尿路感染、高血庒。诊断依据：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳，1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。彩色超声示：前列腺增生，前列腺炎。鉴别诊断:前列腺肿瘤，生长速度快，影像学检查可做鉴别。诊疗计划：查心电图， 2.给予外科护理常规，下尿管，保守治疗。周进朝主任看过病人后同意以上处理及手术。

医师：

2011-10-20 8:30

今日周进朝主任查房，患者未诉不适，每日尿量1000ML，一般情况可，查T 36.4℃ P 84次/分 R 19次/分 Bp160/90mmHg 神清，头颅无畸形，心肺未见异常，胸腹无异常，双下肢无水肿。周主任指示：给予抗炎补液治疗。

医师：

2011-10-21 8：30

今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，尿道口稍红不肿，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。

医师：

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病

姓名：籍玉书

2011-10-22 8:30 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，每日尿量可，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。

医师：

2011-10-25 14：30

今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：定于今日下午17：30行经尿道前列腺电切除术。

医师：

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病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 术后病程记录

2011-10-25 18：30

患者于今日下午在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切除术，术程顺利，术后安返病房，查生命体征平稳，心肺未见异常，给予膀胱冲洗及抗炎补液治疗。

医师：

2011-10-26 8：30

周进朝主任查房，患者术后第一日，一般情况可，尿液呈淡红色，无发热，无排气未排便，无呕吐，无咳嗽咳痰。查体：双肺呼吸音清，腹平软，肠鸣弱。周主任指示：嘱床上活动，暂禁食。给予抗炎补液治疗。

医师：

2011-10-27 8：30

宋小林副主任查看病人，患者术后第二日，一般情况好，晨起有咳嗽现象，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。宋主任指示：嘱患者进少量流食，静点抗生素治疗。

医师：

2011-10-28 8：30

今日宋小林副主任查房，患者术后第三日，一般情况可，咳嗽、咳痰加重，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，宋医师指示：给予清开灵，病毒唑等药物治疗，注意饮食，增加下床活动，注意尿液变化情况。

医师：

2011-10-29 8：30

今日宋小林副主任查房，患者术后第四日，尿液清，咳嗽、咳痰减轻，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，宋医师指示：继续给予对症治疗。

医师：

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病

姓名：籍玉书

2011-11-1 8:30 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 今日宋小林副主任查房，患者术后第七日，自诉症状明显改善，一般情况良好，尿管内液体清，查心肺腹未见异常，双下肢无水肿。宋医师指示：今日拔尿管并观察病情变化,能自行排尿，今日出院。

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病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 手 术 记 录

手术日期：2011-10-25

术前诊断：前列腺增生 高血压 记录时间18：30

术后诊断：前列腺增生 高血压

手术名称：经尿道前列腺电切术

术 者：消主任

麻醉方法：硬膜外 助 手：赵彦川 麻醉者：周利波

手术经过：麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾，置入电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。依次电切两侧叶方法同前。最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水60毫升。冲洗液淡红色。术毕。手术顺利。术中出血约50毫升。未输血。切除前列腺组织碎块约40克。 医师：

2011-10-25 18：30

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病

姓名：籍玉书 历记录 病案号：537788 性别：男性 年龄：81岁 科室：外科 出院记录

姓名：籍玉书

入院时间：

出院时间： 性别：男 20xx年 20xx年 10月 11月 年龄：81 19日 1日 9时 16时 38分 30分 入院情况：患者籍玉书，男，81岁，尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天入院。查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。彩色超声示：前列腺增大，双肾积水

入院诊断：1. 前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水

诊疗经过：根据病人症状体征以“前列腺增生、高血压”收入院，首先查血尿常规，血糖，肾功能，除无手术禁忌，于2011-10-25在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，手术顺利，术后病人恢复好，于今日临床治愈出院。

出院情况：一般情况好，生命体征平稳，患肢无明显水肿，活动好，能自行排尿，精神睡眠可，二便如常。

出院诊断：1. 前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水5、上呼吸道感染 出院医嘱：注意休息，预防感冒，低盐低脂饮食，加强营养，定期随诊

住院医师： 主治医师：

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第二篇：前列腺电子病历

人民医院

姓名：速度 性别 男 年龄 21 科别 外三 住院号 21005

入院记录

姓 名: 12

性 别: 男

年 龄： 0

民 族： 汉族

婚 姻:

出生地:

职 业: 工作单位: 住 址： 联系人: 12 入院日期： 2013-04-11 08:49 记录日期: 2013-04-11 08:49 病史陈述者: 可靠程度: 可靠

主 诉:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天。

现病史:患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上

要排尿3~4次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，

无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服清凉解毒中药后好

转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，突发排尿中断，伴疼痛，变换

体位后无明显好转。遂到外院就诊，行B超提示：“前列腺增生 ”，今为求进

一步治疗，遂到我院急诊就诊，拟“前列腺增生 ” 收入我科进一步诊治。

病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。

既往史:既往体健，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，

无外伤史，手术史

个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。

家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾

病患者。

体格检查

T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩

人民医院

姓名：速度 性别 男 年龄 21 科别 外三 住院号 21005

膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。

专科情况

下腹部稍胀，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（—）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。

辅助情况

外院B超提示：前列腺增生。

初步诊断:1、急性尿潴留 2、前列腺增生 住院医师: 上级医师: 2013-4-10

人民医院

姓名：速度 性别 男 年龄 21 科别 外三 住院号 21005