护理个案

一、简要病史

1、 基本资料

姓名：郑春富                           性别：男

出生日期：1951年03月11日             出生地：浙江温岭

婚姻：已婚                              联系地址：浙江省台州市温岭县大溪镇前溪村

入院时间：20##年7月19日20：48        病史陈述者：儿子

2、   主诉：外伤致四肢活动感觉障碍8天、心率减慢4天

 现病史：患者17天前（2014.7.11）于4m高处坠落，短暂昏迷，苏醒后感颈部疼痛，活动受限，不能站立伴双上肢无力，双下肢活动感觉消失，伴大小便失禁，无大量出血，无胸闷气促，无呼吸困难，于当地医院查MRT显示：C2-T1脊髓挫伤考虑，脊髓受压。C2-5椎前血肿。颈椎CT显示:颈6椎体骨折伴脱位。予抗感染、脱水等治疗。患者14天前突发神志不清，血氧饱和度下降予气管插管呼吸机辅助呼吸。13天前患者出现心率减慢及尿崩予对症处理，昨天患者出现血压下降，予升压对症处理后为进一步治疗，而转入我院。

患者来时短暂意识不清，胃纳差，大便失禁，尿量多，体重减轻明显。

请骨科会诊，有手术指征，行在全麻下行颈前路减压植骨融合内固定术。术后家属要求转入我科进行治疗。

    入院诊断：1、多发伤：多发性颈椎骨折（伴脱位）、高位创伤性截瘫、颈部脊髓损伤（脊髓休克）2、脑振荡3、肺部感染

    入院主要体格检查：

一般情况：意识清，脉搏106次/分，呼吸35次/分，血压117/77mmHg，体温41.2℃，被动体位。

浅表淋巴结：双锁骨上、双颈部未及明显肿大淋巴结，其余未及肿大的淋巴结。

头部及其器官：正常，双侧瞳孔对称，3MM左右，对光反射存在。

肺脏：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

心脏：心率偏快106次/分钟。

四肢、脊柱：双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。

神经系统：四肢肌力低，肌力0级，腱反射消失，下肢巴氏征未引出。

其余均为正常。

    实验室检查

（1）、入院时外院MRI提示：C2-T1脊髓挫伤考虑，脊髓受压，C2-5椎前血肿

（2）、CT提示:  颈6椎体骨折伴脱位

（3）、肾常规（7月25日）:TP 51.3g/L,  ALB 25.9g/L, TBIL  6.9umol/L

（4）、生化（7月20日）：总蛋白 57.0g/L, 白蛋白 31.4g/L， 谷丙转氨酶 82U/L， 谷草转氨酶 40U/L，总胆汁酸 1.1umol/L, 尿素 9.42mmol/L， 肌酐 74.4umol/L， 钾 3.11mmol/L

（5）、血气分析：

（6）、血常规＋超敏CRP：

（7）查痰细菌+真菌培养药敏： 

     7月22日：鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感

     7月26日：鲍曼不动杆菌，头孢他啶21，妥布霉素<=1，头咆哌酮/舒吧坦40

（8）、血细菌培养：7月27日：无细菌生长，未培养出真菌。

3、  既往史：患者过去体质良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。否认药物、食物过敏史。曾做过4年前肾切除手术，10年前摔伤至多根肋骨骨折，有输血史，否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。

家族史：患者家族无肿瘤患者。

        父：已故，死因不详。

        母：已故，死因不详。

        兄弟姐妹健康状况：体健。

        子女健康状况：体健。

        遗传倾向的疾病：无高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、肥胖、先天性发育异常、精神病。

婚育史：患者适龄结婚，配偶身体状况：健康。育有：2子，子女的健康状况：体健。

生活习惯史：出生地：浙江温岭    成长经历地：浙江温岭

否认疫区居留史，否认冶游史。有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天2000ml，已饮20年，未戒。偶有吸烟，否认毒物及放射性物质接触史。

4、 治疗方案及经过：

7月19日（入院第一天）：

（1）、予重症监护，呼吸机辅助呼吸，并完善相应检查以协助治疗

（2）、予舒普深针3gq8h抗感染治疗，予潘妥洛克针抑酸，沐舒坦针化痰，甲泼尼龙针抗水肿及多巴胺针升压，垂体后叶素针抗尿崩及补液支持治疗

7月20日（入院第二天）：

（1）、予甘露醇、甲强龙脱水、抗炎治疗，以改善脊髓水肿状况。

（2）、予舒普深针3gq8h抗感染治疗

（3）、患者胃肠功能尚可，无腹胀、腹泻，予百普力肠内营养

（4）、予潘妥洛克针抑酸，沐舒坦针化痰，左卡尼丁营养心肾

7月21日（入院第三天）：

（1）、患者高位截瘫脊髓损伤处于水肿高峰期，继续甘露醇、激素脱水治疗，请骨科会诊

（2）、建议家属行气管切开

（3）、体温波动，行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗

（4）、继续营养支持，化痰、抑酸治疗

（5）、会议定于23日上午行颈椎骨折脱位手术复位植骨融合內术。

7月22日（入院第四天）：

（1）、体温仍波动，行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗

（2）、手术指征存在，完善术前准备

（3）、继续营养支持，化痰、呼吸支持

7月23日（入院第五天、入我科第一天）：

（1）、行颈椎骨折脱位手术复位植骨融合內术，术后行气管切开术，术后进入ICU进行进一步的治疗

（2）、入科后完善相关检查，气管切开处呼吸机辅助通气

（3）、甲强龙减轻水肿、甘露醇脱水及营养脑神经，输血补液、血管活性药物升压，维护内环境及各脏器功能

（4）、继续普深针3gq8h抗感染治疗，完善胸片、胸部CT

（5）、切开处有大量渗血，耳鼻喉科会诊，以凡士林纱布止血

7月24日(入院第六天、入我科第二天、颈椎术后第一天)：

（1）、脊椎术后第一天，脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。

（2）患者气道内较多黄色脓痰，氧合欠佳，完善床边胸片，加强拍背吸痰，行纤维支气管镜治疗

（3）、行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗

（4）、予肠内营养支持

7月25日（入院第七天、入科第三天、颈椎手术后第二天）：

（1）、脊椎术后第二天，脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。

（2）、患者气道内较多黄色脓痰，氧合欠佳，昨日行纤维支气管镜，有所好转，加强拍背吸痰

（3）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗

（4）、予肠内营养支持，并补充白蛋白

7月26日（入院第八天、入科第四天、颈椎手术后第三天）：

（1）、脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。

（2）、患者大便解3次，且量多，予思密达止泻，米雅调节肠道菌群，同时进行大便真菌、细菌培养。

7月27日（入院第九天、入科第五天、颈椎手术后第四天）：

（1）、呼吸机模式改为IPPV模式

（2）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗

（3）、纤维支气管镜检查

7月28日（入院第十天、入科第六天、颈椎手术后第五天）：

（1）、呼吸机模式继续为IPPV模式，FIO2：0.6

（2）、患者凝血功能低下，白蛋白低，予输入血浆、人血白蛋白治疗

（3）、大便次数多，呈糊状，继续思密达治疗

（4）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗

5、目前病情：患者神志清，有发热38.1℃，气管切开呼吸机辅助通气，IPPV模式，FIO2：0.6，SPO298-100%，气道内吸出中等量黄白痰，气切无明显渗液，呼吸频率57-60次/分（异丙肾上腺素维持），血压110/71mmHg左右，24小时出入量相对平衡，颈托固定，双侧瞳孔等大，直径2MM，对光反射灵敏。双肺有较多痰鸣音，腹式呼吸，呼吸较费力，心律齐，腹平，肠鸣音3次/分，四肢无自主活动，感觉平面T8，双侧巴氏征未引出。大便次数多，呈糊状，继续思密达治疗。患者凝血功能低下，白蛋白低，予输入血浆、人血白蛋白治疗，继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗。

二、体格检查

三、护理史

1、健康感知—健康管理型态

     患者农民，过去体质良好，平时工作后就休息，不进行体育锻炼。曾做过4年前肾切除手术，10年前摔伤至多根肋骨骨折，有输血史，否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物。对疾病缺少相应的知识，有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天2000ml，已饮20年，未戒。吸烟30余年，每日1包，4年前由于肾切除，戒烟2年，现在复抽。17天前4米坠落，后活动受限。

2、营养—代谢型态

     患者身高158cm，体重43Kg，体型消瘦、精神软。患者食欲一般，每餐进食2-3两，

全身皮肤完整，双下肢皮肤青紫。体温37.2℃。血生化显示：总蛋白：48.6 g/L,白蛋白：26.8g/L ，球蛋白21.8g/L 。白蛋白偏低。

3、排泄形态

     患者以床上大小便为主，无尿频、尿急、尿痛现象，尿常规正常。大便通畅，黄稀，大便解3次，且量多，予思密达止泻，米雅调节肠道菌群，同时进行大便真菌、细菌培养。

4、活动—运动形态

     患者过去体质良好，无运动爱好，10年前摔伤至多根肋骨骨折，曾做过4年前肾切除手术后，体力明显下降，呼吸稍促，日常生活能够自理。17天前4米坠落，颈椎骨折（伴脱位）、高位创伤性截瘫、颈部脊髓损伤，生活不能自理，由家人照顾。双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。四肢肌力低，肌力0级，腱反射消失，下肢巴氏征未引出，双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。心率偏快106次/分钟，律齐。

5、睡眠—休息型态

     患者睡眠正常，每晚8点左右入睡，晨5点左右起床，自觉睡眠质量良好。

6、认知—感知形态

      患者定向力、判断力、记忆力正常，思维清晰，理解能力良好，双眼老花，听力良好，触觉、痛觉减退，味觉正常。   

7、自我感知—自我概念型态

      患者自我感知良好，基本适应目前健康状态。能够配合护理，情绪稳定。

8、角色—关系型态

   患者农民，家庭经济条件一般，农保。育有2子，体健，兄弟姐妹体健，父母，已故，死因不详。儿子、妻子、儿媳能常来探望。医患关系良好，社会支持系统完整，能适应病人的角色。

9、性—生殖型态

      没有此型态问题

10、应对—应激耐受型态

      没有此型态问题。患者自我感知良好，基本适应目前健康状态。能够配合护理，情绪稳定。医患关系良好，社会支持系统完整，以适应病人的角色。

11、价值—信念型态

      此型态问题不明显。

四、护理问题

问题：1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多、痰液粘稠；病人疲乏、体弱、长期卧床

      咳嗽无力有关。

      2、低效性呼吸型态：与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关。

      3、营养失调：与咀嚼无力、吞咽困难、进行肠内营养有关。

      4、知识缺乏：缺乏与疾病发作与预防的相关知识。

      5、活动无耐力：与颈部脊髓损伤有关。

      6、有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有关。

      7、有皮肤受损的危险：长期卧床，皮肤较薄，易发生压疮。

目标：一个月内咳嗽、咳痰减少，肺部湿罗音减少。病人能够进行自主呼吸，调节营养失调的问题。

措施：1、按需进行吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发征。

      2、雾化、湿化稀释痰液，有利于痰液的排出；解除支气管痉挛，止咳平喘，改善通气功能。

      3、指导患者进行深呼吸和有效咳嗽;教会家属如何正确拍背，如何更会体位。

      4、颈髓损伤病人因长期卧床消化功能减退，摄入减少，营养物质的吸收和利用较差，消耗明量增加，易导致营养不良，鼓励患者多饮高碳水化合物，高蛋白，高维生素，高纤维素和低脂饮食。

     5、在住院期间，及时对病人和其家属进行健康教育，宣教与疾病相关的知识。

     6、加强功能锻炼，早期功能锻炼的目的是促进血液循环，利于水肿消退，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。上肢做指，腕关节伸展活动以及握拳。捏肩，不能做旋转动作，下肢踝关节伸屈和股四头肌收缩锻炼，禁抬举动作。

     7、做好安全防范，防跌倒。

     8、经常翻身，气垫床，贴膜保护等防止压疮发生。

五、健康教育

1、心理指导

     由于突然的意外，患者失去了正常人的生活。护士应该在日常生活护理中以热情的言谈举止，从心理上和生理上安慰患者，使患者及其家人从伤心、痛苦等低落的情绪中出来，尽快适应现况，积极配合治疗。

2、保持呼吸道通畅

     因损伤平面越高，对呼吸影响愈严重，应随时观察患者有何不适，定时翻身拍背，鼓励深呼吸和有效的咳痰，教会家属如何进行抠背，教会病人如何进行有效咳嗽和排痰。

3、饮食指导

颈髓损伤病人因长期卧床消化功能减退，摄入减少，营养物质的吸收和利用较差，消耗明量增加，易导致营养不良，鼓励患者多饮高碳水化合物，高蛋白，高维生素和低脂饮食。

4、加强功能锻炼

早期功能锻炼的目的是促进血液循环，利于水肿消退，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。上肢做指，腕关节伸展活动以及握拳。捏肩，不能做旋转动作，下肢踝关节伸屈和股四头肌收缩锻炼，禁抬举动作，中期患者肿胀渐消退，局部疼痛消失，日趋稳定，此期功能锻炼可逐渐加大，上肢开始做关节自由活动，活动量逐渐加大，先由一个关节开始，而到几个关节同时协同活动。但旋转和抬举动作仍需适当限制，以免产生畸形，下肢除关节活动外，还需注意股四头肌的收缩活动。

进行功能锻炼期间，既要充分发挥病人的主观积极性，又要按规律循序渐进的原则以病人不感到疲劳为宜。如活动后出现肿胀。可抬高双下肢，并向病人解释属正常现象，坚持锻炼能达到最好的功能恢复。

 

第二篇：产科个案护理

妇产科个案护理

姓 名: XX 科 别: 妇科二病区 年龄：40岁 床 号: 715 住院号: 402928

简要病史：患者于20xx年12月22日就诊我院，入院诊断：子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位2年”为主诉。

入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：19次/分 血压：114/73mmHg。 

专科情况：外阴：已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。

阴道：畅，粘膜无充血。

宫颈：光滑，中度糜烂。

宫体：前位，如孕3个月大小，无压痛。

附件：双附件区未及明显异常包块。现病史:2年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约2.0×2.0cm”，未定期复查彩超，未诊治。1月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.0×8.0cm”（未见报告）。既往史:2年前于我院行“鼻息肉摘除术”。

月经史：初潮16岁，5-6/28，末次月经日期: 20##-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。

婚育史：25岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。