项目名称  深圳市XXX有限责任公司     

申请单位  深圳市XXX有限责任公司     

申请日期  2010年XX月XX日       

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。

2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。

4、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

5、呈报申请书时，须提交下列材料：

(1)建筑物的选址、环境情况。

(2)设计图纸（地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图）。

(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供公共卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。

(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。

6、本申请书一式一份。