申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品建设项目安全设施

设计审查申请书

　　　　项目名称S公司年产40万KVAH铅酸蓄电池生产线

申请单位  S公司 　

经 办 人　XXX　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　

填写日期　20##年8月20日    　　　　

国家安全生产监督管理总局制样

填　写　说　明

一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

⒈新建危险化学品生产建设项目；

⒉新建危险化学品储存建设项目；

⒊改造危险化学品生产建设项目；

⒋改造危险化学品储存建设项目；

⒌扩建危险化学品生产建设项目；

⒍扩建危险化学品储存建设项目。

八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、本申请书“建设项目设立安全审查意见书文号”栏，填写负责建设项目安全审查的安全生产监督管理部门向建设单位出具的该建设项目设立安全审查意见书的编号。

十、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目设计需要的总投资金额和建设项目所有安全设施设计需要的投资金额。

十一、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。

十二、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。

十三、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等辅助工程、环境保护工程和消防工程的情况。

十四、本申请书“建设项目安全设施设计单位情况”中的“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位的工商行政管理部门颁的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写同“六”。

十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致。

危险化学品储运技术要求

可能发生的危险化学品事故应急救援措施

建设项目安全设施设计单位情况

 

第二篇：2-安全设施设计审查申请书

申请日期：                         申请编号：

重庆市建设项目

安全设施设计审查申请书

项 目 名 称                        

建 设 单 位                        

项目负责人                    

联 系 电 话                        

填 表 日 期                         

重庆市安全生产监督管理局制

填　写　说　明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施建设项目安全许可的安全生产监督管理部门填写；本申请书的其他内容，由建设单位填写。

三、本申请书“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类选择性填写：

新建危险化学品生产项目；新建危险化学品储存项目；改建危险化学品生产项目；改建危险化学品储存项目；扩建危险化学品生产项目；扩建危险化学品储存项目。

五、本申请书“批准部门”栏，填写审批或者核准、备案建设项目的投资主管部门名称；没有经政府部门批准的可以不填。

六、本申请书“申请类型”栏，填写首次申请、再次申请或者变更申请。

七、本申请书“投资总额”和“安全投资”栏，分别填写建设项目初步设计中估算的总投资金额和安全设施投资金额。

八、本申请书“建设单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写建设单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

九、本申请书“建设单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

十、本申请书“采用的主要安全设施和措施简介”栏，填写安全设施设计专篇中采用的主要安全设施和措施。

十一、本申请书“设立安全评价报告中提出的安全对策措施和建议的采纳情况”栏，填写是否全部采纳；对没有采纳的，说明理由。

十二、本申请书“建设单位意见”栏，填写“同意申报”，并由负责人签字，加盖建设单位公章。

十三、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；建设单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码