医疗机构申请变更

登记注册书

医疗机构名称                                   (章)

登  记  号

(医疗机构代码)

法定代表人                                       (章)

(主要负责人)

申请日期         年    月    日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 

2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：

1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；

2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

附表6-1

(一)申请变更登记事项

附表6-2

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

 附表6-3-1

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）

附表6-3-2（卫生行政部门填写）

(核准变更登记事项)

附表6-4

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写）

 

第二篇：企业名称变更登记申请书

企业名称变更登记申请书

申请企业:

法定代表人(负责人):

青岛市工商行政管理局

(以下由企业填写)

备注:企业名称变更需要提交材料:1名称变更申请书;

2原营业执照复印件;

3其他有关材料.

名 称 受 理 审批 情 况
                                (受理部门和登记机关填写)