医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称                    （章）

登记号    □□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人

（主要负责人）                                （章）

申请日期                                    年      月      日

中华人民共和国卫生部制

（一）            申请变更登记事项

（二）   提交文件、证件及上级主管部门意见

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

（核准变更登记事项）

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构校验申请书

申请单位                                (章)

法定代表人

(主要负责人)                             (章)

登记号

                 □□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申 请 日 期                                                    年    月     日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．附表14-2医疗机构代码   按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2服务对象   填写要求同4。

6．附表14-2法定代表人   医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7．附表14-3 在每项空格中填写相应相应项目的人数。

8．附表14-3管理人员  指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。

9．附表14-3康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。

11．附表14-5出院者平均住院日数计算公式:

出院者占用总床日数/出院人数

12．附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入.

13．附表14-5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数

    住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14。附表5-6  出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日

附表14-2   医疗机构简况

附表14-3           人员情况

附表14-4              仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5          上一年度业务工作概况

批准文号:       字(       )第      号

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称                                        (章)

登    记    号 □□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法定代表人

(主要负责人)                             (章)

申   请  日   期                                               年    月     日

中华人民共和国卫生部制

（一）            主要事项登记

（二）   提交文件、证件及送交公章

(三)受理审查核准注销登记

(四)归档和公告情况

基层医疗机构药品使用品种申报表

申报单位（盖章）                                         年     月     日

离退休卫生技术人员申请执业函

                      ：

原你单位                            申请

          

根据省政府95年第32号令，是否同意本人执业或受聘其他医疗

机构，请给予鉴署同意或不同意的意见。

                                                   卫生局     年   月   日

                                                                                

离退休卫生技术人同申请执业回执

卫生局：

                

我单位                                   申请设置医疗机

构式受聘其他医疗机构执业。

                                      单位公章     年    月    日

厦门市医疗机构分类登记审批表

                                           编号

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

          注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

厦门市基层医疗单位工作人员花名册

填报单位:                   医务人员数:                    单位职工总人数:                                   年       月      日填