医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章)

法定代表人 乐朝榕

(主要负责人) (章)

登记号

PDY00161D35050211B2001 (医疗机构代码)

申 请 日 期 ： 20xx年01月05日

福建省卫生厅制

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填 表 说 明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。

2．医疗机构代码 由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发[2002]117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。

3．表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．表1服务对象 填写要求同4。

6．表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。

7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。

8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。

9. 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。

10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。

13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。

14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、 2

牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.表3-2管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。

16．其他人员 医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。

17.表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18. 表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.表5出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。

20.表5平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。

21.表5实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。

22.表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。

23.表5出院者占用总床日数 指出院者住院日数的总和。

24．表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数

25.表5床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数

26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数

27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

29. 表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日

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表1 医疗机构简况

登记号(医疗机构代码) PDY00161D35050211B2001

所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 (2 ) 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市地区、省辖市、

地区(盟属)关系 ⑷省辖市区地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它 ( 9 ) 主管单位名称：泉州经济技术开发区社会事业局

经营性质：⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 (2) 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 (1) 医疗机构地址：泉州经济技术开发区德泰路崇祥街98号

服务方式 □门诊

备注：

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表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

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表3 人 员 情 况

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表4 仪器设备情况

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表5 上一年度业务工作概况

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表6 受理、审查、核准执业许可证有效期延续

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表7 核准执业许可证有效期延续事项

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第二篇：《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表

附：登报公告