医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称 (章)
设置单位(人) (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.99 其他
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科
□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业
□03.07 内分泌专业 □06.99 其他
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科
□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业
□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业
□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业
□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业
□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.08 整形外科专业 □07.99 其他
□04.99 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业
□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业
□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科
□08.99 其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业
□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业
□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业
□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业
□09.99 其他 □15.07 司法精神专业
□15.99 其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业
□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业
□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业
□12. 口腔科 □16.99 其他
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.99 其他 □19. 肿瘤科
□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科
□13.99 其他
□22. 运动医学科
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业
□23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业
□23.02 尘肺专业 □32.99 其他
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业 □50. 中医科
□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业
□23.99 其他 □50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□30. 医学检验科 □50.10 骨伤科专业
□30.01 临床体液,血液专业 □50.11 肛肠科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业
□30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业
□30.99 其他 □50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□31. 病理科 □50.17 预防保健科专业
□50.99 其他
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科
□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学
□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学
□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学
□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学
□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他
□32.08 神经肌肉电图专业 □52. 中西医结合科
人 员 情 况
技术学历结构:
年龄结构:
仪器设备情况
* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核准登记事项
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
上一年度业务工作概况
附表14
医疗机构换证申请登记注册书
申请单位(人) (章)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
登记号
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、附表14—2医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14—2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14—2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表14—2服务对象 填写要求同4。
6、附表14—2法定代表人 医疗机构有法人地位者,填写共法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表14—3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表14—3 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14—3 只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报“骨科”,并于血液栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14—4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14—4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、附表14—4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
13、附表14—5普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表14—6 凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项,在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。
19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
附表14—2医疗机构简况
附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
表14—4 人员情况
表14—5 仪器设备情况
注:普通设备栏如不够,请自行另附页。
表14—6上一年度业务工作概况
附表14—7 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表14—8 受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批
附表14—9 核准登记事项
附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
医疗机构执业人员基本情况表
填表说明:1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员;
2、本表应按科室进行填写,先填医生,再填护士,且按职称高低顺利进行。
填报单位(公章) 负责人 填报人 填报日期: 年 月 日
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