1(换证)1医疗机构申请执业登记注册书11

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称                                (章)

设置单位(人)                              (章)

法 定 代 表 人                              (章)

(主要负责人)

登   记   号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)             

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字(      )第    号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□中划“√”

代码       诊疗科目           床位数       代码         诊疗科目          床位数

□01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                         □05.04      优生学专业

□02.      全科医疗科                     □05.05      生殖健康与不孕症专业

                                         □05.99      其他

□03.      内科

□03.01      呼吸内科专业                 □06.      妇女保健科

□03.02      消化内科专业                 □06.01      青春期保健专业

□03.03      神经内科专业                 □06.02      围产期保健专业

□03.04      心血管内科专业               □06.03      更年期保健专业

□03.05      血液内科专业                 □06.04      妇女心理卫生专业

□03.06      肾病学专业                   □06.05      妇女营养专业

□03.07      内分泌专业                   □06.99      其他

□03.08      免疫学专业                       

□03.09      变态反应专业                 □07.      儿科

□03.10      老年病专业                   □07.01      新生儿专业

□03.99      其他                         □07.02      小儿传染病专业

                                         □07.03      小儿消化专业

□04.      外科                           □07.04      小儿呼吸专业

□04.01      普通外科专业                 □07.05      小儿心脏病专业

□04.02      神经外科专业                 □07.06      小儿肾病专业

□04.03      骨科专业                     □07.07      小儿血液病专业

□04.04      泌尿外科专业                 □07.08      小儿神经病学专业

□04.05      胸外科专业                   □07.09      小儿内分泌专业

□04.06      心脏大血管外科专业           □07.10      小儿遗传病专业

□04.07      烧伤科专业                   □07.11      小儿免疫专业

□04.08      整形外科专业                 □07.99      其他

□04.99      其他

                                         □08.        小儿外科

                                         □08.01      小儿普通外科专业

□05.      妇产科                         □08.02      小儿骨科专业

□05.01      妇科专业                     □08.03      小儿泌尿外科专业

□05.02      产科专业                     □08.04      小儿胸心外科专业

 

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□08.05      小儿神经外科专业             □14.       医疗美容科

□08.99      其他

                                         □15.      精神科

□09.      儿童保健科                     □15.01      精神病专业

□09.01      儿童生长发育专业             □15.02      精神卫生专业

□09.02      儿童营养专业                 □15.03      药物依赖专业

□09.03      儿童心理卫生专业             □15.04      精神康复专业

□09.04      儿童五官保健专业             □15.05      社区防治专业

□09.05      儿童康复专业                 □15.06      临床心理专业

□09.99      其他                         □15.07      司法精神专业

                                         □15.99      其他

□10.      眼科

                                         □16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                     □16.01      肠道传染病专业

□11.01      耳科专业                     □16.02      呼吸道传染病专业

□11.02      鼻科专业                     □16.03      肝炎专业

□11.03      咽喉科专业                   □16.04      虫媒传染病专业

□11.99      其他                         □16.05      动物源性传染病专业

                                         □16.06      蠕虫病专业

□12.      口腔科                         □16.99      其他

□12.01      口腔内科专业

□12.02      口腔颌面外科专业             □17.      结核病科

□12.03      正畸专业                     

□12.04      口腔修复专业                 □18.      地方病科

□12.05      口腔预防保健专业

□12.99      其他                         □19.      肿瘤科

□13.      皮肤科                         □20.      急诊医学科

□13.01      皮肤病专业

□13.02      性传播疾病专业               □21.      康复医学科

□13.99      其他

                                         □22.      运动医学科

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□23.      职业病科                       □32.09        介入放射学专业

□23.01      职业中毒专业                 □32.10        放射治疗专业

□23.02      尘肺专业                     □32.99        其他

□23.03      放射病专业             

□23.04      物理因素损伤专业             □50.        中医科

□23.05      职业健康监护专业             □50.01        内科专业

□23.99      其他                         □50.02        外科专业

                                         □50.03        妇产科专业

□24.      临终关怀科                     □50.04        儿科专业

                                         □50.05        皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科           □50.06        眼科专业

                                         □50.07        耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                         □50.08        口腔科专业

                                         □50.09        肿瘤科专业

□30.      医学检验科                     □50.10        骨伤科专业

□30.01      临床体液,血液专业           □50.11        肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业             □50.12        老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业             □50.13        针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业         □50.14        推拿科专业

□30.99      其他                         □50.15        康复医学专业

                                         □50.16        急诊科专业

□31.      病理科                         □50.17        预防保健科专业

                                         □50.99        其他

□32.      医学影像科                    

□32.01      X线诊断科专业               □51.         民族医学科

□32.02      CT诊断专业                  □51.01         维吾尔医学

□32.03      磁共振成像诊断专业           □51.02         藏医学

□32.04      核医学专业                   □51.03         蒙医学

□32.05      超声诊断专业                 □51.04         彝医学

□32.06      心电诊断专业                 □51.05         傣医

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业       □51.99         其他

□32.08      神经肌肉电图专业             □52.         中西医结合科

                                       

人  员  情  况

技术学历结构:

年龄结构:

仪器设备情况

 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

     2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

     3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

                   上一年度业务工作概况

 

第二篇:换证申请登记注册书

附表14

        医疗机构换证申请登记注册书

申请单位(人)                                     (章)

  法定代表人                                     (章)

(主要负责人)

 

登记号

  申请日期                   

  批准文号              )第  

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、附表14—2医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14—2隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、附表14—2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5、附表14—2服务对象  填写要求同4。

6、附表14—2法定代表人  医疗机构有法人地位者,填写共法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表14—3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表14—3 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14—3 只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报“骨科”,并于血液栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14—4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14—4 管理人员  指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。

12、附表14—4 康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

13、附表14—5普通设备  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表14—6  凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项,在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。

19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

附表14—2医疗机构简况

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表                 请在□中划“√”

附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表                  请在□中划“√”

表14—4 人员情况

表14—5 仪器设备情况

注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

表14—6上一年度业务工作概况

附表14—7  提交文件、证件和上级主管部门意见

附表14—8  受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批

附表14—9  核准登记事项

附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

                 医疗机构执业人员基本情况表

填表说明:1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员;

          2、本表应按科室进行填写,先填医生,再填护士,且按职称高低顺利进行。

填报单位(公章)                负责人              填报人              填报日期:        年    月    日

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