劳动能力再次鉴定申请书
再次鉴定申请书
工伤职工姓名:XXX;
性别:X
年龄: X岁
籍贯: XX省XX市
职业:XX;身份
证件号码:XXXXXXXXX;
家庭住址:XXXXXXXX
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX;
申请方联系电话:XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX
工伤认定时间:XX年XX月XX日
收到初次鉴定结论时间及等级:XX年XX月XX日,伤残X级
申请再次鉴定的事实与理由: (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
申请方:XXX
申请日期:XX年XX月XX日
申请方所附材料: 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件),工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
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