劳动争议仲裁申请书

请求事项：

                                                              

                                                              

                                                              

                                                               

                                                              

                                                              

                                                              

事实、理由：                                                     

                                                              

                                                              

                                                              

                                                               

                                                              

                                                              

                                                              

                                                               

                                                              

                                                              

                                                              

                                       此      致

                                               劳动争议仲裁委员会

                                申请人：             （签名或盖章）

                                                      年   月   日

附：⒈副本          份。⒉物证          件。⒊书证          件。

4、证人姓名和住所：

注：⒈申请书应用钢笔、签字笔书写。⒉请求事项应简明扼要地写明具体要求。⒊事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。⒋申请书副本份数，应按被申请人数提交

劳动争议仲裁申请书
    案由：工伤待遇争议

    申请人：xxx。性别：男。年龄:26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市xx区xx路。电话： xxxx。邮编:100000

    被申请人:xx药业集团公司。法定代表人：:xxx。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：xxx xxx。邮编：100001

    劳动仲裁请求事项:
    1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
    2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
    3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
    4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
    5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
    6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;
    7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

    事实与理由:
    申诉人于20##年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。20##年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20##年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20##年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于20##年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20##年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《xx市实施<工伤保险条例>办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
    申请人在20##年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤保险条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市20##年度职工月平均工资为24045元/12个月=2003.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
    申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
    由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
    此致
北京市tt区劳动争议仲裁委员会
                             申请人(签名):
                             200x年3月23日
附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份.
4、医疗证实材料及相关医药****.
5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条
6、单位实发的伤残补助金财务凭证
7、交通费****
8、工伤认定书一份
9、工伤伤残鉴定书复印件
10、邻居肖某的证言

说明:
    1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:（1）因确认劳动关系发生的争议；（2）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；（3）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；（4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；（5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；（6）法律、法规规定的其他劳动争议。
    3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.

  4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。即： 申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

  5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请.根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议.因此,当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书.假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的,由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理.

  6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时,应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议仲裁委员会,副本发送给被申请人,当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人.

 

第二篇：劳动争议仲裁申请书样本

劳动争议仲裁申请书样本

劳动争议申请书

请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；                      

          2、要求被申请人支付2008年春节三天的加班工资900元；

          3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元； 

事实和理由：

申请人张某于2006年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。2008年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

                              

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称：       张某          被申请人名称：某某电器（上海）有限公司

文书送达地址：上海市某路某号某室  文书送达地址：上海市某区某路某号某室 

邮政编码：       200000          邮政编码：          200000           

 某某   劳动争议仲裁委员会

                               申请人： 张某  （签名或盖章）

                                    2008   年  XX  月 XX  日

附：  1、副本___X____份；

2、证物___X____件；

3、书证___X____件。

注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件：

证 据 材 料 清 单

提交人（当事人或代理人）签名： 张  某

                                   仲裁机构签收确认：        

  注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。