编号      

息烽县新型农村合作医疗

定点医疗机构申请书

申请单位：                    

申请日期：                    

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填  表  说  明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人                                       经办人签收              

年   月    日                                    年   月    日

 

第二篇：新农合定点医疗机构申请报告

附件：

扬州市新型农村合作医疗市级

定点医疗机构申请书

申请单位                    

申请时间                    

填 写 说 明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院新农合管理机构”一栏填写医疗机构内部负责新型农村合作医疗服务管理的机构名称。