宁人社工流水号〔       〕         号

工伤认定申请表

认定申请人与工伤职工关系　□用人单位   □本人   □近亲属   □工会  

单位社会保障证号                     单位性质          

用人单位全称                                            

单位地址　　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　

单位联系人　　　　　　联系电话　　　　　手机　　　　　　

受伤人姓名                 个人社会保障卡号              　           

受伤人联系人　　　　　联系电话　　　　　手机　　　　　　

是否参加工伤保险 □五险参保  □再就业双重参保　□农民工单独参保  □未参保

学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学

   首次参加工作时间      年    月   日     农民工 □是   □否                    

受伤时的职业/工种   □单位负责人 　 □专业技术人员  　□办事人员        

□商业服务业人员  □农林牧渔水利生产人员  □生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间     年    月   　日    时   分

事故类别  □物体打击  □提升、车辆伤害　□机械伤害  □触电  □淹溺  □灼烫 

□火灾  □坠落   □坍塌   □其它爆炸  □中毒和窒息  □其它伤害  　

伤害部位（可多选，不超过5个）

　　　　　□颅脑  □面颌部　□眼部  □鼻部  □耳部  □口腔　□颈部  □胸部 

□腹部  □腰部  □脊柱  □上肢  □腕及手  □下肢 　□踝及脚  □其他

职业病名称　□尘肺  □放射疾病　□职业中毒  □物理因素所致  □生物因素所致 

□职业性皮肤病　　□眼病  □耳鼻喉口腔疾病   □肿瘤   □其他职业病

南京市人力资源和社会保障局    印制

填  表  说  明

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：

1、受伤人及代笔人的居民身份证；

2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；

3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

① 职工死亡的，提交死亡证明；

② 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者相关证明；

③ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

④ 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交管部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图；

⑤ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

⑥ 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

⑦ 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书；

⑧ 属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。

五、用人单位、主管部门的意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。

六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系的证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证。

注：此页由用人单位填写。

注：此页由个人申请方填写。

 

第二篇：南京市职工工伤认定申请表

宁劳社工认字[      ]第     号

 职工工伤认定申请表

申请类型：□单位□个人□直系亲属□工会组织□代理人

单位                               法定代表人           

单位地址                             邮编              

联系人           联系电话            手机                

参保代码                  单位性质                      

行业风险类别              事故类型                      

伤（亡）职工姓名             联系电话                 

家庭住址                                邮编          

事故发生或职业病确诊时间          年        月       日

劳动保障卡号                     工种                 

身份证号                                                

 南京市劳动和社会保障局    印制

填  报  要  求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

注：此页由用人单位填写。

注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签名注明，同时提交代笔人身份证复印件。