医疗保险索赔申请单

员工签名（中文）： 提交日期：

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索赔须知

1．在填写索赔申请书或递交索赔资料时，如有疑问，可以电话咨询中国人寿上海分公司客服

代表武琰哲021-64987100、137xxxxxxxx。

2．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速

地在保险公司得到赔付。

3．请您一定填写员工工号，投保时证件上的姓名，员工与家属请分开填写索赔申请单。

4．每日就诊费用请分栏填写；合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与收据金额。

5．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序用钉书机装钉在索赔申请单后，

请勿粘贴。

6．若需要退回就诊收据，请在索赔申请单的对应选择框内进行勾选并同时递交收据的复印件，

如果理赔时医疗费用已经全额报销，中国人寿将不再退还收据原件。

7．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及下述资料的复印

件索赔。中国人寿认可由医保机构或其他保险公司开具的“分割单”。

8．当您或您家属的索赔金额达到1万元人民币时，请提供身份证复印件。

9．若您同时需申请住院津贴费用，请勾选住院津贴选项，并同时提供相应资料的复印件。

10． 生育分娩的费用，请在分娩结束后180天内一并提交。

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第二篇：索赔申请单

附录B:          医疗保险索赔申请单

请仔细阅读第二页的索赔单填写指引及索赔所需资料，以便您的索赔能够顺利进行。

请注意：

1、“√”的内容为必填项，否则将有可能影响您的赔偿时效。

2、员工和家属，需要单独填写索赔申请单。

员工签名（中文）：                                   填写日期：

公司留存联Hold by Pactera

员工留存联Hold by Employee

 

索赔单填写指引

填写须知：

1.         “√”为必填项；

2.         每次就诊费用请分栏填写，员工与家属同时索赔时请分开填写《医疗保险索赔申请单》(附录B)；

3.         若为家属索赔，则应同时填写员工工号、员工姓名、家属姓名三项；

4.         每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并订附在《医疗保险索赔申请单》(附录B)后，请勿粘贴；

5.         索赔时请提供医疗收据、处方原件、病历复印件、各项检查报告、住院小结等原件或复印件；

6.         复审时请附初审退单全部资料及补充资料，并附上《理赔通知书》；

7.         对于已进行多方报销的，可提供由社保机构或其他保险公司开具的“分割单”；

8.         请完整填写留存联，以便中国人寿签收；若没有填写留存联或填写错误，有可能导致将来核对单据时发生争议，因此请您务必慎重填写；对于因没有填写留存联或留存联填写错误导致的问题，中国人寿不承担相应责任。

银行帐号须知：

为了确保您的赔款顺利划账成功，请提供如下银行的借记卡、活期存折、及开卡城市（不提供信用卡服务）。

招商银行、中国工商银行、中国建设银行、交通银行、中国银行、浦发银行

（申请金额超过1万元提供以下信息）

客户身份基本信息登记表（个人）

保单号/投保单号：

注：

1、“地址”栏请填写住所或者工作单位地址，经常居住地与住所地不一致的，以经常居住地作为住所地。

2、请同时提供身份证件的复印件正反面（需在同一张纸上）。

您身边的服务代表：

您可以就近联系以下区域的客服代表，并告知您的所属公司、员工工号，我们将及时给您解答疑问和咨询！

如果您对银行账户有任何疑问，请向HR咨询

索赔所需资料

门诊

1.         《医疗保险索赔申请单》(附录B)；

2.         医疗费用收据原件，若多方报销时需提供相应单据复印件；

3.         处方原件及门诊药品清单原件；

4.         门诊病历原件或复印件，应载明主要症状、诊断及诊疗意见、所用药品（应含有药名、剂型、剂量、用法、总量等）；

5.         各种检查化验报告单复印件；

6.         单次理赔金额超过1万元时，必须提供出险人身份证明或户籍证明，并填写《客户身份基本信息登记表》。

住院

1.         《医疗保险索赔申请单》(附录B)；

2.         身份证复印件（正反面）签名、留下电话。

3.         一并递交全部单据的复印件。

4.         医疗费用收据原件，若多方报销时需提供其他报销方已报金额的证明及收据复印件；

5.         住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细；

6.         住院期间病历原件或复印件；

7.         出院小结，该病历应载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

8.         对于已加入社会基本医疗保险的被保险人，要求提供社会基本医疗保险已报销的医疗费用收据复印件及相应“分割单”（报销清单）；

9.         其他在特殊情况下保险人认为需提供的单证。

10.     单次理赔金额超过1万元时，必须提供出险人身份证明或户籍证明，并填写《客户身份基本信息登记表》。

生育

1.         《医疗保险索赔申请单》(附录B)；

2.         一并递交全部单据的复印件。

3.         医疗费用收据原件，若多方报销时需提供其他报销方已报金额的证明及收据复印件；

4.         围产期检查费用明细单、B超检查结果复印件、围产卡或围产手册复印件；

5.         住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细；

6.         出院小结，应载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

7.         对于已加入社保生育保险的被保险人，要求提供生育保险已报销的医疗费用收据复印件及相应“分割单”（报销清单）；

8.         结婚证复印件（索赔流产、计划生育手术等费用时须提供）；

9.         单次理赔金额超过1万元时，必须提供出险人身份证明或户籍证明，并填写《客户身份基本信息登记表》。