医疗事故申请书

    申请人：

　　被申请人：医院，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　20##年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　　一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　　四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

　　综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

　　此致

　　区卫生局

 

第二篇：医疗事故赔偿行政调解申请书

医疗事故赔偿行政调解申请书

申 请 人： 与患者关系：

法定代表人： 职 务：

地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件2

医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编 号：

：

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在 （地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联 系 人： 联系电话：

联系地址： 邮政编码：

卫生局（盖章）

年 月 日

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人

附件3

医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址：

电 话： 委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录： （可以续页）

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页 第 页共 页

附件4 卫生局

医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人（患方）

患者姓名 性别： 年龄： 职业：

住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人（医疗机构）

名称： 地 址：

法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：

联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

------------------------------------------------------ 争议事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。

双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费：

误工费：

住院伙食补助费：

陪住费：

残疾生活补助费：

残疾用具费：

丧葬费：

被扶养人生活费：

交通费：

住宿费：

精神损害抚恤金：

小计：

责任程度：

小计 ×责任程度 %= （元）

医疗事故赔偿合计 （大写）

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

年 月 日