矛盾纠纷案件调解申请书

申请人 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 申请事项：1、 2、 3、 Xxxx已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请xxxx进行调解。

申请人（签字或按手印）

年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书（患方）

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名 性别 年龄 民族 住址 患者目前状态 患者当事人与患者关系。 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期 年 月 日