当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人(签名)

人民调解委员会

年 月 日

卷宗情况说明

立卷人

 

第二篇：人民调解申请书

二、人民调解申请书（患者）

患者姓名 性别 年龄 民族 职业 身份证号 联系电话 单位或住址

监护人（或代理人）姓名 性别 年龄 身份证号 与患者关系 单位或住址 联系电话 被申诉医疗机构

纠纷事实及申请事项：

特申请广东和谐医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）

登记日期 年 月 日