人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人(签名)

人民调解委员会

年 月 日

卷宗情况说明

立卷人

 

第二篇：人民调解申请书(范表)

人民调解申请书

当事人姓名   师朝如      性别  男     民族   彝族    年龄  78

职业或职务   农民                 联系方式     2961280                     

单位或住址        建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别   女    民族  彝族     年龄  33         

职业或职务  农民                   联系方式    2961280                        

单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号                                             

纠纷简要情况  申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。                                                 

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                  

当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看                                           

                  2、  女儿不能降低对自己的赡养标准                                            

                  3、                                              

                  4、                                              

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

                  申请人（签名盖章或按指印）            

                                20##    年  5    月    25  日 

人民调解受理登记表

   2011     年  5  月  25   日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解  师朝如、师玉苑        、         之间的纠纷。

纠纷类型：    ①                                                

案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。                                                 

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                 

当事人（签名）                              

登记人（签名）王文灿           

    利民乡     人民调解委员会

                                     2011年年  5   月  25  日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时  间    20##年5月25日                        

地  点    利民乡残联                         

参加人  马新洪、王文灿                           

被调查人    师朝如                       

记录：                                                         

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                              

                                                               

                                                              

                                                               

                                                               

                                                               

                                                              

                                                               

                                                              

调 查 人（签名）                    

被调查人（签名）                    

记 录 人（签名）                    

人民调解记录

时  间  20##年5月25日                          

地  点    利民乡残联                        

当事人  师朝如、师玉苑                           

参加人  马新洪、王文灿                           

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：王：师朝如，你现在对你的要求有没有更改。师朝如：没有。                                                                                                           王：师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？                                                         师玉苑：我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子。男人在外面打工，这些年，我父亲年老了。伤病很多，已经花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难。现在确实没有能力。                                                        马：现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了。一方面你的身体怕受不了，你自己也受罪。就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧！这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你。做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。远的地方去不了。我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府吧。我想这样的要求再难你也应该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。                                                           王：你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？                                                             师朝如：既然女儿实在没有能力，这样也可以。                                                           师玉苑：好吧。                                                          

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）                        

当事人（签名盖章或按指印）                        

人  民  调  解  员（签名）                        

记      录      人（签名）                        

                                              年     月     日

人民调解协议书

                           编号                  

当事人姓名               性别       民族       年龄            

职业或职务                     联系方式                            

单位或住址                                                         

当事人姓名               性别       民族       年龄            

职业或职务                     联系方式                            

单位或住址                                                         

纠纷主要事实、争议事项：                                       

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                   

经调解，自愿达成如下协议：                                     

                                                                   

                                                                   

                                                                  

                                                                  

                                                                  

履行方式、时限                                                 

本协议一式       份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）               人民调解员（签名）           

当事人（签名或盖章按指印）               记录人（签名）                

                                    

（人民调解委员会印章）

                                            年       月      日

人民调解口头协议登记表

                               编号     利口协008号           

当事人姓名   师朝如         性别 男 民族   彝族    年龄   78        

职业或职务  农民                   联系方式     2961280                       

单位或住址  利民乡清泉村委会糍粑革村20号                                                      

当事人姓名  师玉苑       性别  女     民族  彝族     年龄  33         

职业或职务    农民                 联系方式   2961280                         

单位或住址   利民乡清泉才村委会糍粑革村20号                                                     

纠纷主要事实、争议事项：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿因为经济困难不能满足。                                                 

                                                                   

                                                                  

经调解，自愿达成如下协议：师玉苑近期带师朝如到蒙自去玩一两天。师朝如不再提其他类似要求。                                     

                                                                  

                                                                  

                                                                  

履行方式、时限                                                 

人民调解员（签名）  马新洪  、王文灿              

                                     （人民调解委员会印章）

                                      20##年   5  月   25   日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当   事   人  师朝如                               

调解协议编号                                 

回 访  事 由                                 

回 访  时 间                                 

回 访  情 况：                                                

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                             

                                                              

                                                              

                                                               

                                                              

                                                              

回访人（签名）           

                                            人民调解委员会

                                         年     月     日

卷宗情况说明

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                    

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                                                  

                                                                  

                                                                   

                                                                  

                                                                   

                                                                   

                                                                   

                                             立卷人               

编号：                                            （存根）

人民调解员调解案件登记单

         2011   年  5  月  25  日，调解 师朝如       、    师玉苑         之间的纠纷。

纠纷是 ①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷 ②邻里纠纷 ③房屋宅基地纠纷 ④合同纠纷 ⑤损害赔偿纠纷 ⑥劳动纠纷 ⑦村务管理纠纷 ⑧山林土地纠纷 ⑨征地拆迁纠纷 ⑩环境污染纠纷 ?道路交通事故纠纷 ?物业纠纷?医疗纠纷 ?其他纠纷              

调解情况：

1、调解成功，达成 ①口头协议 ②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过 ①行政 ②仲裁 ③诉讼 ④其他途径解决。

调 解 员： 王文灿、马新洪             

记录日期： 20##年5月25日                

                                     利民乡            人民调解委员会

                                                                              

编号：                                            （正本）

人民调解员调解案件登记单

        20##    年  5   月  25  日，调解  师朝如        、   师玉苑         之间的纠纷。

纠纷是 ①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：师朝如年老了，想到外地去玩玩看看，女儿迫于经济、精神压力不能满足要求                                                              

调解情况： 师玉苑选择一个时间带师朝如到蒙自去玩一两天。                                                                   

调 解 员：王文灿、马新洪                 

记录日期：20##年5月25日                 

                                       利民乡            人民调解委员会

备注:1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单数得上栏目序号上打√。

     3、本单一式两联，正本联沿虚线栽下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。