个人（门诊）批次理赔申请书

以下栏目请申请人填写

以下栏目由保险公司填写

 

个人批次理赔须知

一、理赔申请指引

1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；
2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；

3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；

4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（原始收据若需退还请注明）；

5、就诊病历及相应的医疗费用收据按索赔申请的顺序粘贴于A4纸上，若原始收据若需退还的，则按索赔申请的顺序将相应的内容复印在A4纸上，并将原始收据订附在相应的A4纸后，勿粘贴；

6、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；

7、被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。

二、理赔申请资料

1、个人批次理赔申请书；

2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单；

3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件；

4、本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、理赔申请索赔单证要求

1、病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

2、病历上的记录与收据上的收费项目相符；

3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；

4、收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。

 

第二篇：保险金理赔申请表

友邦保险有限公司 北京分公司

保险金给付申请书

*C10060A1*

友邦保险有限公司 北京分公司

理赔须知

为让您享有更加便利、透明的理赔服务，请您阅读以下内容：

1. 发生保险事故后，您可以通过以下任一方式联系我们办理理赔申请：

1) 联系您的保险营销员；

2) 致电我公司服务热线： 800-820-3588(固话)；400-820-3588(手机)

3) 亲临我公司客户服务柜台办理 （您可以致电我公司服务热线或登录查询

离您最近的客户服务柜台地址）

2. 办理理赔所需要提供的资料：

1) 您可向保险营销员或到我公司客户服务柜台索取相应的《保险金给付申请书》，或登录

2) 备齐办理理赔时所需的资料。具体所需的资料请参考下表。

3. 您也可以致电我公司服务热线或登录了解详细理赔服务流程及索赔所需提供

的资料。

附：理赔所需资料表

下表仅供参考，具体要求可咨询您的保险营销员并以保险合同条款为准。若需您补充提供资料，我公司将进一步与您联系。