乡村医生执业注册申请表

姓          名：

 

执　业　地　点：

乡　村　医　生

执业证书编码:

 

填　表　时　间:    　   年  　  月   　 日

填  表  说  明

1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。

6、如填写内容较多，可另加附页。

 

第二篇：乡村医生变更注册申请表

乡村医生变更注册应提交材料目录

1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）；
2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份；
3、身份证明复印件1份；
4、小二寸免冠正面照片1张；
5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）；
6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份  

7、下列证书或证明之一：

（1）毕业证书复印件。

（2）《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村） 资格证书》原件复印件；

（3）乡村医生执业考试合格证书原件复印件。

以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。

附表1

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓                名：                                  

乡村医生资格证书编码：                                                     

原乡村医生执业证书编码：                                

新乡村医生执业证书编码：                                

填表时间：       年    月    日

附表2

村卫生室拟聘用证明