申请公共场所卫生许可证

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中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

【公共场所】

申请单位                            (公章)

申请日期                                  

济南市天桥区卫生局制

（一式两份   正反面打印）

填  写  说  明

1、  本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。

2、  填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、  “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、  申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。

5、  所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

预防性健康检查人员名单

单位名称：

 

第二篇：公共场所卫生许可证申请书

 

                                                         

卫生许可证申请书

申请单位                                     

地    址                                      

填表日期                                      

阎良区卫生局制

经营场所基本卫生设施

一、旅店业：□

床位 □□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱 □□个，卫生间清扫工具 □□套，防蝇防蟑螂设备 有□ 无□，客房卫生间 有□ 无□ □□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是□ 否□，公共浴室 有□ 无□，专用消毒间 □□个，消毒方式 热量法□臭氧法□ 84消毒□，其它□，消毒容器 有□ 无□，专职消毒员 有□ 无□，消毒纪录 有□ 无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

二、文化娱乐场所：□

禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，水具消毒设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，□□个，卫生间 有□ 无□，坐便器 有□ 无□，蹲式□，坐式□。

三、美容美发厅：□

理发工具消毒设施 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□， 毛巾□□□条，毛巾保洁橱 有□ 无□，换气设施有□ 无□，工作人员口罩 有□ 无□，工作服    有□ 无□ □□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

四、商店：□

禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，卫生间 有□ 无□，商品排列、分类是否明确 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，仓库防鼠设施 有□ 无□。

五、公共场所（足浴场所）：□

消毒间 有□ 无□，用品及用具消毒方法 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□，禁浴标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，卫生间 有□ 无□。

六、游泳场所：□

循环净水消毒设施 有□ 无□，水质自检登记和消毒纪录 有□ 无□，更衣室和淋浴室卫生状况 良□ 一般□ 差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志 有□ 无□，是否出租游泳衣裤 有□ 无□，拖鞋消毒设施 有□ 无□。

七、其他行业：□

说明：在相应的场所设施 “□”内划“√”或填写。