卫生许可变更申请表

 

 

第二篇：重庆市食品卫生许可证变更申请表

附件6：

重庆市食品卫生许可证

变更申请表

[适用于单位名称、法定代表人（或负责人）、路名或门牌号变更]

重庆市卫生局制

64

申请单位名称

法定代表人

地 址

卫生许可证编号

许可证发证时间

许可证有效期限

联系人 渝卫 食证字〔 〕第 号 年 月 日 年 月 日 联系电话 邮编 负责人 申请变更内容（请在相应的□内打“√”）

□ 单位名称

□ 法定代表人或负责人

□ 路名或门牌号

申请变更内容变更前：

申请变更内容变更后：

申请变更理由：

申请人（签章）

年 月 日

65

所 附 资 料：

1、卫生许可证原件；

2、法定代表人或负责人身份证明和资格证明，委托代理人的资格证明；

3、单位名称变更需提供：有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

4、法定代表人或负责人需提供：上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

5、路名或门牌号变更需提供：有关部门出具的路名或门牌号变更证明。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人 （签章）

年 月 日

66

（以下由卫生监管部门填写）

审 批 表 单位名称：

变更许可

事项内容 法定代表人： 负责人：

业主：

地名：

收到变更登记表日期：

年 月 日

卫生监督人员：

卫生监督机构意见：

（公 章） 经办监督员意见： 卫生监督人员： 年 月 日 年 月 日 卫生局意见：

（公 章） 年 月 日 换证日期： 年 月 日

证 号： 渝卫 食证字〔 〕第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签收： 年 月 日 67