附件2：          

                  编号：

上海市公共场所卫生许可证申请表

（变更）

名  称                            

地  址                            

电  话                            

邮  编                            

填表日期      年    月    日

上海市卫生和计划生育委员会制

申请人须知

申请人须提供下列资料：

一、《卫生许可证》原件；

二、公安或工商部门等出具的相关变更证明材料。

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

                申请人（签章）:

       年   月   日

以下由受理机关填写

 

第二篇：12.2公共场所卫生许可证延续申请表及示范文本

广 西 壮 族 自 治 区

延续公共场所卫生许可证有效期

申 请 表

申报单位：

广西壮族自治区卫生厅制

填表说明

1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。

2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。

5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

广 西 壮 族 自 治 区

延续公共场所卫生许可证有效期

申 请 表

（示范文本）

广西壮族自治区卫生厅制