关于麻醉药品、第一类精神药品使用申请书

***卫生局：

我们是*****人民医院，于***年*月获得《医疗机构执业许可证》。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，我院具备使用麻醉药品、第一类精神药品的条件，因此特向市局提出申请。

为严格麻醉药品、第一类精神药品管理，保证临床需要，我院成立了麻醉药品、第一类精神药品管理委员会，院长为第一责任人，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加麻醉、精神药品管理工作，并指定专人负责日常工作。建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

此外，我们还对麻醉药品、第一类精神药品管理人员进行培训，使其掌握相关法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

建立专用账册，进出逐笔记录，做到账、物、批号相符。在安保方面，我们已配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装了报警装置。 妥否，请批准。

*****人民医院

****年**月**日

 

第二篇：麻醉药品和精神药品购买申请书

麻醉药品和精神药品购买申请书

设备与实验室管理处：

因教学/科研需要现申请购买归属安全管制类化学品药品内容、数量详见下表本人已了解该类物品的相关管理规定并保证在保管、使用过程中严格遵守。如有违反所产生的后果中本人愿意承担相应责任。

申请人注请在以上“教学/科研”中作对应选择打√年月日学院名称实验室名称实验室地址楼房经办人姓名身份证号码联系电话申购试剂药品名称规格数量标准包装除本申请书外尚需提供以下资料用于提交给广东省食品药品监督管理局进行备案①项目计划书必须在项目书的封面加盖“中山大学”的红色公章项目书内须包括有关药品的使用量依据、课题组成员情况等内容如原计划书没有也须另纸补充②实验室关于有关药品的保管及使用方面的安全管理制度须加盖学院公章③使用人身份证正、反两面的复印件须加盖学院公章。

上报情况属实同意申报。并保证履行相应的监督责任。

导师签名单位公章主管负责人签名年月日年月日职能部门审核意见同意上报主管部门审批并按规定程序给予办理。

主管负责人签名年月日注使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件于领用时出示查对。

填写说明1、申请人必须为学校在编教学、科研、专业技术人员研究生因课题需要申购时应由导师签名认可。暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人应为行政单位学院、系、所、中心内分管安全工作的行政领导其在外工作期间可授权签署。

3、申购安全管制类化学品药品根据相关管理规定学校职能部门同意报主管部门批准发证后委托学校后勤集团物资服务中心完成购买工作。

4、经办人可以是非申请人的其他人员但申请人应在申请时确认申请后再行指定的应另行出具委托文字。

5、申购时若对化学品药品有特别要求如指定生产厂方等应在申请书上标明。