轮椅类免费租借服务申请表

会员编号： 申请人姓名： 申请时间： 归还时间： 身份证号码： 联络人姓名： 联络人电话： 联络地址： 租借产品型号及配置：轮椅免费租借服务细则

*本服务只适用本公司会员，会员卡积分满300分可免费租借轮椅类、陪护床类产品。

*租借时需缴纳500元设备押金并出示有效身份证件。 *申请人应小心使用轮椅及不得转借他人。

*申请人不可擅自改装或加装任何配件于本公司出租之轮椅内。 *本公司确保所出租之轮椅均运作正常，但申请人仍需在收取轮椅时检查其性能。

*如有损坏或遗失应立即通知本公司，若经检查后发现人为所造成之损坏，租借者需照价赔偿。

*申请人在使用本公司所出租之轮椅时，如发生任何意外，本公司概不负责。

*租用日期不能超过三天，例13年10月26日08：30-------13年10月29日08：:30 超过一小时的按一天收取租赁费用.当月只能产生一次免费租赁服务。

20xx年11月1日

 

第二篇：轮椅申请表

附件2

台北曹仲植基金会

轮椅个人申请表（表一）

注意事项：                                                              20##年1月

1、轮椅依[自助人助，相对捐贈]辦法辦理，每辆轮椅由残联会或残疾人自筹一半的经费，本会相对无偿捐赠一半，推行助残扶残大家一起来的行善风气。

2、本表提供给首次申请轮椅的残疾人填写，申请者务必将残疾证正面及居民证正面影本贴在方格内，以确认身分。资料不确实、不完整，恕无法办理。

3、申请表填妥后，交由村（居）民委员会主任及残疾人联合会承办人初审盖章，并由当地台湾事务办公室复审签章，本表方才完整。

4、轮椅个人申请表在各单位审核后，由残联会收齐寄予本会存查。

5、本表格请残疾人联合会视需要自行影印发用。

台北市10480民生东路二段176号10楼   电话：886-2-2505-2200   传真：886-2-2501-9651

附件3

台北曹仲植基金会

申请手推家用四轮疗养轮椅总名册（表二）