校外住宿申请及承诺书

我是班的，家住：县乡（镇） 村。由于我家距离学校路途较远，学校学习时间紧张，早晚到校回家耗费时间较多，经过与家长商议，同意我在校外住宿。因此，我申请在校外寄宿点住宿，并做出以下承诺：

1、 我将一定遵纪守法，不做有损学校声誉的事。

2、 按时到校，按时就寝，服从寄宿点房东管理。

3、 严格要求自己，不违反各项校纪校规。

4、 在外住宿期间，我的人身和财物安全上出现的一切问

题均由我自己负全部责任。

5、 倘若在校外发生安全事故，由我及监护人自行承担责任，

与校方无任何责任。

申请（承诺）人（签字）：

监护人（签字盖章）：

20xx年 月 日

 

第二篇：寄宿生管理协议书

位邱中心小学

与寝室管理员及寄宿生安全管理协议书

甲方：位邱中心小学【盖章】 乙方：寝室管理员——

丙方：寄宿生姓名 性别 班级 年龄 住校生家长（姓名） 与住校生关系 工作单位 家庭住址 特殊病症 联系电话 为保障学校的教育管理秩序，切实保护寄宿生的合法权益，甲方与乙方及丙方协商，就乙方及丙方寄宿生住校达成如下一致条款，以便三方共同遵守。 A—宿舍管理员工作职责

1、全面贯彻执行学校的各项规章制度，服从学校的领导。关心爱护寄宿生，深入宿舍，了解寄宿生情况，帮助有困难的学生，发现生病学生及时救治。

2、安排安全、卫生值日生并督促值日生打扫寝室及寝室区域的卫生，教育学生养成良好习惯，熄灯后不点蜡烛，不私拉电线，防止火灾发生，上课要锁门，夜间要关门，防止钱、物失盗。

3、宿舍内不准打架、打牌，发现打架斗殴事件要及时制止，并上报学校。每天及时了解住宿情况，对夜不归宿者要登记，并及时通知班主任。

4、坚守工作岗位，不擅自离岗。实行夜间值勤制度，坚持夜间巡逻。

5、负责寄宿生在校期间的一切监管，切实履行监护人的职责。

B——寄宿生协议

一、签订本协议书，保证填写信息有效（有变化，立即告知寝室管理员，

寄宿生要服从宿舍管理老师安排，不得随意调换房间及床位。

二、遵守宿舍制度，不得损坏公物。如有损坏，应按价赔赏。不准翻阅围墙、栏杆、门窗或爬树、爬篮球架等。

三、要注意安全，不准在宿舍内使用电炉、蜡烛，擅自烧废物等。不得私自接电灯，灯具破损要请寝室管理员维修。宿舍内严禁吸烟、使用明火或私接电源等，造成的损失由乙方寝室管理员和当事人赔偿。

四、宿舍内严禁抽烟、喝酒、赌博。不得邀请社会青年进入宿舍。

五、未经宿舍管理老师同意，不准留校外人员在宿舍内过夜。

六、寄宿生不得在校外留宿，不得私自离校，否则，发生意外后果自负。 七、生活用品，自己妥善保管。贵重物品或钱，寄存寝室管理老师处。

八、宿舍应安排安全、卫生值日生。值日生应做好本宿舍当日安全、卫生工作。寝室长要天天点名，发现有人未准时回寝，要立即向管理老师报告。

九、寝室卫生坚持每日轮流值日清扫制度。做到室内地面干净，墙壁、屋顶无蜘蛛网，桌面整洁、东西摆放整齐。

十、寄宿生必须在学校食堂就餐，否则一切后果甲方概不负责。不得将零食带入寝室，若私自带零食带入寝室且不服从管教者，取消住校资格。

十一、若违反以上规定造成损失的，由乙方和丙方承担全部责任。

十二、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持一份，望甲、乙、丙三方共同遵守。本协议自签字之日起生效，至寄宿生本学期寄宿结束止。

甲方：位邱中心小学【盖章】 乙方： 寝室管理员 丙方：寄宿生（签名） 寄宿生家长（签名）

20xx年9月 日