国务院“中国医疗卫生体制改革课题”报告（下）

（接上期）

国务院发展研究中心社会政策研究部医改课题组：葛延风等

三、对医疗卫生服务体制改革的建议

卫生服务资源状况和服务体系运行机制是医疗卫生服务体制的两个基本问题，课题组经过调查发现，我国卫生服务资源人均拥有量并不低，主要是分布不均衡，每千人口执业医生数和药剂师数相近，甚至领先世界同等同家水平。人均卫生设施尤其是高端医疗设备，甚至接近发达国家水平，但每千人口注册护士数偏低，卫生资源过于向富裕地区及大中城市集中。自我国财政实施“分灶吃饭”以后，卫生投入不足矛盾日渐显现，从而直接导致了我国目前卫生服务机构运行机制的扭曲，在服务目标上过于驱利，在卫生干预重点上轻预防重治疗，轻常见多发病重疑难杂症，在医疗技术上轻适宜技术重高新技术。为此，课题组认为，下一步的医疗卫生服务体制改革必须明确以下几个原则性问题。即：必须强化政府规划和引导，实现医疗卫生服务体制的合理布局和医疗卫生资源的合理配置，确保基本服务的可及性；必须坚持公立医疗机构为主体，不能对公立医疗卫生机构进行全面的“私有化”，必须积极探索医疗服务机构的组织管理创新，不能简单套用企业改革的做法；必须增加政府对医疗卫生服务领域的投入，调整并逐步完善公益性医疗卫生机构运行的费用保障机制等。同时，在遵循上述原则的前提下，课题组对医疗卫生服务体制改革提

出如下政策建议：

（一）全面调整公共卫生体系的组织方式和运行机制

1、调整行政管理体制，整合资源，构建针对重大公共卫生问题的一体化防控体系

全面调整不同层级专门公共卫生机构之间的关系。建议对所有专门的公共卫生机构，由目前属地管理改为双重管理。一方面继续发挥地方政府作用，同时，强化系统内自上而下在业务活动内容、活动方式以及资

源调配等方面的直接领导。

全面推进资源整合。目前的专门公共卫生机构很多，不仅有隶属卫生部门管理的各级 CDC（中国疾控中心）、妇幼保健机构等，还有很多隶属于其他系统的公共卫生机构，如分属质检、食品药品监督管理等部门的检验、检疫机构，计划生育部门管理的相关机构等。应考虑在明确公共卫生服务范围的基础上，打破行业管理界限，以各级 CDC 为中心，全面实施资源整合，形成综合性的专门公共卫生机构组织体系。 专门公共卫生机构可以只在国家、省、县( 市 )三级设立。其他相关的公共卫生服务和有关活动由各级

各类医疗服务机构分担，建立医疗服务和公共卫生服务之间更加紧密的联系。

2、明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围

专门公共卫生机构的职能应明确集中于解决群体性的公共卫生问题，包括对人口及国民健康状况的监测、计划免疫的组织与管理、对重大传染性疾病的防控、各种健康知识的传播以及相关研究等。对于不宜由专门公共卫生机构承担的行政职能，应结合行政管理体制改革，将其移交给专门的行政执法机构；全面

清理专门公共卫生机构开展的一般医疗服务活动，规定今后一律不得从事。

3、调整、完善专门公共卫生机构的组织方式和运行机制

在机构性质上，必须明确定位为公立机构，资产为国有；机构布局、设备配备及基本建设等由政府根据需要统一规划决定。业务活动目标、服务范围由政府确定并根据环境、条件的变化予以调整。在政府所确定的服务范围内，原则上所有服务应当向公众免费提供，所需经费由政府预算投入。特定服务如需收费，则由政府严格控制收费服务的范围、比例及价格，所得收入必须纳入统一预算管理。政府投入的责任主体应当是高层级政府，即中央和省两级分担；专门公共卫生机构承担政府法定职能，人员应明确为政府雇员，

分配制度参照公务员执行，实施以岗位和职级为基础的工资制度和类似于公务员的福利制度，以保持队伍

的稳定性。鉴于部分业务活动需要专门人才，可以设立部分特殊岗位并实施特殊的薪酬制度。

（二）构建同时承担公共卫生服务和基本医疗服务的基层医疗卫生服务体系

1、构建布局合理的基层公立医疗卫生服务网络

对卫生部门所属的公立社区卫生服务机构、机关事业单位及国有企业所属服务机构（在一些城市还有军队所属但已经对社会开放服务的机构）、专门公共卫生服务机构中的部分科室和人员与部分计划生育部门所属机构，以及乡镇卫生院和能够提供基本医疗卫生服务的计划生育服务机构，应考虑打破行业隶属关

系以及界限，对公立资源实施统一集中管理和资源调配。

应结合行政管理体制的调整与资源整合，充分考虑人口、交通等特点，强化区域卫生规划，尽可能实

现区域内公立医疗卫生服务机构的合理布局。

对公立资源不足或缺失的，应予以恢复性重建，重点是农村。每一个乡镇都应该有一所公立的乡镇卫

生院。

2、整合非公有医疗卫生服务资源，共同参与服务

由于农村居民居住分散，靠每一个乡镇一个公立卫生院，显然无法满足服务可及性的要求；而政府也很难做到给每个村庄都派驻公职医务人员。因此，在研究探索的基础上，通过政策调整，在农村地区适当

整合非公有医疗服务资源共同参与基本医疗服务十分必要。

3、明确职责，限定基层医疗卫生机构的服务能力

基层医疗卫生服务机构的职责应明确包括两个方面，一是公共卫生服务，包括计划免疫、妇幼保健、计划生育、主要慢性非传染性疾病干预和管理以及重点传染病防治等。二是基本医疗服务，主要包括一般

常见病、多发病和慢性病的诊治，大病保守治疗和恢复期治疗、意外伤害的紧急处置等。

建议政府有关部门在综合考虑政府投入水平、需要重点解决的健康问题等基础上，对基层医疗卫生服务机构的设备配备、人员配备以及药品配备制订明确的标准和详细的目录。既要保证所有机构都能够尽快达到基本标准，也要严格控制超标问题。鉴于基层医疗卫生服务机构本身也存在层级，比如城市有社区卫生服务中心，还有服务站；农村有乡镇卫生院，还有村卫生室。不同层级机构的服务重点有一定区别，能

力标准也应有所区别。服务能力标准的调整和提高应由政府统一确定，统一实施。

4、调整、完善基层医疗卫生机构的组织和运行方式

在机构性质方面，城市社区卫生服务中心和服务站以及农村乡镇卫生院必须明确定位为公立机构，资产为国有；业务活动目标、服务范围由政府确定并根据投入能力等条件变化统一调整。药品由政府按照确定目录统一采购、配送；公共卫生服务按照确定的服务项目免费向服务对象提供；在明确限定服务能力的前提下，基本医疗服务和所需药品实行个人少量付费，付费标准由政府确定。政府确保基本建设、人员工资以及运转费用并严格管理；个人付费收入全部纳入预算管理。各种机构均不得从事任何政府确定的服务范围以外的收费性服务。因其承担法定职能，机构人员也应明确为政府雇员，分配制度参照可比人员工资

水平，实施以岗位和职级为基础的工资制度和类似于公务员的福利制度，以保持队伍的稳定性。

对非公有医疗卫生资源参与基本医疗卫生服务，如何组织和管理是一个需要进一步研究和探索的问题。

综合国内外经验，现提出两种可供参考的选择：

一是实施“半公营化改造”。具体做法是：政府确定卫生室布局，村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构；房舍利用现有农村集体所拥有的房舍，缺乏的地方可新建或租赁；部分设备可向现有私人开业者租赁，不足的设备由政府统一配备，药品、医用设备、耗材等按照服务能力标准由乡镇卫生院直接调拨；村医在现有农村医生及其他符合基本资质条件的人员中招聘形成，身份可参照类似以前民办教师的做法，形成合同雇佣关系，定期考核和重新选择；村医收入采取固定工资加奖金 （根据服务人口、服务质量和公众满意度来确定）的工资制度，工资由政府通过乡镇卫生院发放。某些对个人的少量服务收费和药品收费全部

上缴，纳入统一预算管理；村医不得从事任何政府确定的服务范围以外的收费性服务。

二是探索实施购买服务。在特定区域内，政府根据人口、交通等因素确定需要的村医数量和布局，符合资质条件的私人行医者可以通过竞争方式获得服务资格；房产、设备等由私人医生按照规定标准自行配备，产权私有。私人医生按照政府规定的服务内容和范围提供服务，应严格执行政府规定的公共卫生服务免费和基本医好服务限价收费标准。根据个人能力、资质提供规定范围以外的服务，收费标准报当地卫生行政部门批准。药品由政府统一配送，私人医生按照政府规定价格购进并零差价提供给患者，医生不能通过药品获得收入；医生收入主要由三部分构成，一是某些诊疗服务的个人少量付费，二是政府支付的购买服务费用，购买服务费用的支付标准，应基于所承担的公共卫生和基本医疗服务量的人工成本来确定，即借鉴欧洲很多国家实施的按人头承包方式。交通不便、人口稀少的地区可进行系数调整；三是规定服务范围以外服务的收入。为提高医务人员积极性，可以借鉴有关国家经验，引入消费者选择机制，政府付费跟

着服务对象走。

上述两种选择各有其优缺点。课题组认为第一种方式可能更加便于组织、管理和尽快实施。对于购买

服务，应允许试点，摸索经验。

5、稳步提高基层医疗卫生机构技术水平

要结合人事制度改革，逐步清理和淘汰各种不称职的医务人员；通过完善基层医务人员待遇和薪酬制度，吸引更多的高素质人员进入基层服务体系。完善医学教育体制，强化全科医生培养，强化继续教育和

培训。通过奖励、制度规定等措施，鼓励二、三级医疗服务机构人员定期到基层服务。

（三）构建多元化的非基本医疗服务体系

1、非基本医疗服务机构应当多种形态并存

对于非基本医疗服务机构，全面私有化是绝对不可取的，但也不可能且没有必要全部由政府举办。合理的做法是采取多元化的组织方式。一是继续保留公立医院，承担科学研究、知识传播以及特殊时期的医疗服务等公共职能，并在服务价格、技术路线选择等方面发挥引导作用；二是积极创造条件，借鉴国际经验，通过政府和民间力量的战略伙伴关系，发展非营利性医院，包括把一部分承担非基本医疗服务的公立

医院转为非营利性医院；三是利用民间投资，发展营利性医院。

2、不同类型医院实行不同组织管理方式

（1）公立医院

对于公立医院，应仿照特殊法人治理模式。公立医院的布局和特定医院的规模必须根据政府的卫生事

业发展规划确定。

公立医院面向公众提供非基本医疗服务，既可以接受社会保险机构、商业保险机构的委托，为社会保险和商业保险的参保人群提供保险范围内的医疗服务；也可以直接面向个体患者提供服务；在必要的时候

接受政府指令承担公共服务职能。

公立医院基本建设、设备配备等由政府投入，形成的资产属国有资产。重大设备的购置和有关资产处置由政府卫生行政部门决定。日常运行费用主要来自服务收入。服务收入主要是诊疗收入，诊疗价格由政府根据成本核算后确定，医院不得自行调整。公立医院独立经营，但经营账户和工资账户要分开，政府控制工资总额。在政府对公立医院进行严格财务检查的基础上，如出现亏损、需要重组等情况，由政府承担

最后责任。

在内部治理方面，应建立包括政府部门代表、医院管理者、医务人员代表和其他利益相关者共同组成的理事会，实施理事会领导下的行政领导负责制，完善内部监管和决策；全面强化外部监督和绩效评估。应建立并逐步完善对公立医院的绩效评价体系，评价标准基于服务质量、健康绩效和公众满意度。根据评

价结果，实施合理奖惩。

在分配方面，参照公职人员的工资水平和医务人员工作特点，采取以岗位和职级为基础的工资制度，奖金与服务质量、公众满意度等绩效评价结果挂钩。某些特殊岗位可以采取特殊工资制度。政府严格控制

公立医院工资总额，并将工资分配与其他收支分开管理。

（2）非营利性医疗机构

对于非营利性机构，参照国外非营利性机构的一般模式。非营利性医院布局，包括在哪里办，服务重

点、规模乃至重大设备的配备等应当纳入政府统一的卫生事业发展规划。

非营利性机构主要由民间力量通过捐资、捐助等方式投入设立。由于非营利性机构的投资者投资后并不享有剩余索取权和资产处置权，也不能像投资于营利性机构那样参与分红。为了鼓励民间力量投资兴办公益事业，政府可以对此类投资人给予所得税抵扣的优惠。必要时政府可给予出资支持，总体上，非营利性机构的资产一经形成，即为社会共有。即使停办，也只能将有关资产继续用于相关社会公益事业。

在服务方式上，非营利性医院应当与其他医院一样，面向公众提供非基本医疗服务，既可以接受社会保险机构、商业保险机构的委托为社会保险和商业保险的参保人群提供服务，也可以面向个体患者提供服

务，并在必要时接受政府委托承担公共服务职能。

非营利性机构治理的核心是建立完善的理事会制度，理事会成员通常由出资者、管理者、医务人员以及其他相关人士组成，重大决策由理事会负责决策。日常运转经费应主要来自于服务收入，享受免税政策，

承担公共服务职能时政府予以补贴。服务价格按照成本核算，逐步取消以药养医。

营利性机构应全面实施竞争性人事制度。自主决定收入分配，从业行为和工资水平要接受社会监督。非营利性机构可以有盈余，但盈余必须用于事业再发展。从我国的现实看，避免其一边享受优惠政策、一边变相分红是非常重要的问题。另外，要建立更加有效的资产管理和处置制度；严格防范有关资产向营利

部门及个人转移。

（3）营利性医疗机构

对于营利性机构，按企业方式运行。营利性医院的组织和管理方式选择应该是比较简单和清晰的，那就是从总体上参照企业管理方式，自主决定投资和服务内容、自我确定内部管理方式和分配、自我承担盈亏责任，同时照章纳税。但需要强调的是，医疗卫生服务是特殊行业，因此，营利性医院的兴办必须纳入政府的统筹规划，在技术标准、服务质量、价格等方面必须接受政府和社会的严格监督，在特殊时期，政府可委托其承担一定公共服务职能，给予相应补贴。为促进营利性机构的健康发展，在一般医疗服务方面，

应给予其与公立机构和非营利性机构平等的服务提供权利。

3、通过现有机构实施分类改革和重新定位构建多元化体系

（1）统筹规划，现有公立医院中选择保留一个公立的骨干医院网络。

（2）对现有其他公立医院分别改为非营利性机构或营利性机构。具体做法可以在政府确定大致比例的

基础上由医院自行选择，最后由政府来进行平衡。

（3）对现有非公立医院进行甄别，使其分别成为非营利性医院或营利性医院。目前，非公立医院中既有按企业登记的营利性医院，也有非营利性医院。比较突出的问题是部分医院登记为非营利性医院，但却以营利为目的。对此，应在严格飘别的基础上进一步区分，重新登记和选择。重要的是，登记为某种机构

类型，就必须遵守相关制度规定，应大力防范出现“优惠”、“营利”两头占的问题。

（四）形成不同类型医疗卫生服务机构之间的互助协作关系

在公共卫生问题上必须形成有效协作。专门公共卫生机构不仅要负责重大公共卫生问题的处理，对各种公共卫生问题进行监测，还要负责对基层医疗卫生服务机构的业务指导。二、三级医疗服务机构也必须承担一定的公共卫生服务责任。例如，建立专门的防疫科室，形成与专门公共卫生机构之间的密切协作，在发生重大公共卫生问题时，接受专门公共卫生机构的业务指导和统一协调等。基层医疗卫生机构则不仅

要承担面向个体的基本公共卫生服务，还有责任向专门公共卫生机构通报疫情。

在医疗服务方面，基层医疗卫生服务机构和二、三级医疗服务机构之间必须建立有机协作关系。在业务上，基层医疗服务机构和二、三级医院之间必须形成稳定的转诊协作关系。针对特定患者的相关诊疗信息应该做到充分共享；二、三级医疗机构特别是公立医疗机构有责任对基层医疗服务机构提供技术支持和

指导。

另外，虽然二、三级机构服务原则上都要收取服务费用，但对于基层机构无法解决的急诊服务必须无

条件接诊，政府应同步建立相关费用筹集和补偿的机制。所有上述问题的解决，应尽快地制度化。

（五）调整、完善对医疗卫生服务机构的行政管理体制

对于专门公共卫生机构，建议在行政管理体制上，应形成双重管理体制。日常管理和必要的配合由所

在地地方政府负责；业务活动内容、方式以及资源调配由高层级政府卫生行政部门统一集中管理。

基层医疗卫生服务机构以公立为主体，且主要服务于所在地居民，需要有充分可及的服务网点布局，因此必须以地方政府为主管理。可以考虑借鉴义务教育管理体制，以县为主，由卫生行政主管部门集中统

一管理，其他相关部门分工、配合。

二、三级医疗服务机构采取多元化体制，建议行政管理体制也采取分散和统一相结合的方式。规划、质量监管等应由卫生行政主管部门统一实施，其他相关部门配合协作；但资产、人事、分配等管理，则在依据不同类型机构特点分别实施。营利性机构的相关管理责任应由出资方在国家法律法规框架内自行负责，公立机构乃至非营利机构的资产、人事和分配则应当由卫生行政主管部门以外的机构管理。目前，一些地方正在进行相关探索，应积极总结相关经验。除政府管理外，应积极发挥医院协会、医生协会等行业组织

自我管理的作用，同时，应更加注重社会监督。

（六）近期的改革和发展重点及政策选择

上述改革建议涉及医疗卫生服务体制的方方面面。很显然，无法一步到位，必须突出重点，分步实施。

一是要加快一体化公共卫生体系建设。SARS 爆发后，各级政府对于公共卫生体系建设给予了高度重视，投入迅速增加，体系和机构不断发展，组织运行方式也进行了诸多改革。目前的主要问题是行政管理

体制不顺。应加快对行政管理体制进行改革，同步对资源进行整合。

二是进一步完善基层医疗卫生服务体系建设。近年来，各级政府对基层医疗卫生服务机构建设给予了高度关注。国务院先后出台了“城市社区卫生服务指导意见”和“农村卫生服务体系建 设与发展规划”，强调社区卫生的重要性，强调社区卫生服务的公益目标，强调社区卫生发展中政府的规划、投入责任。很多地方也开始了全面的改革探索，应该说基层医疗卫生服务机构发展也有了新机遇。但从近年来所进行的改革实践看，还存在一定不足。比如，对机构定位、服务能力标准、相关药品体制以及财务收支、人事和分配制度尚未形成清晰的制度框架，基层医疗卫生服务机构发展尚未与保障制度（实质是所提供服务的性质）充分结合，另外，有关改革主要还是针对卫生部门所属机构实施的，资源整合明显滞后。建议未来一

个时期，在认真总结有关经验的基础上，结合保障体制选择，加快相关制度建设。

三是加快对二、三级医疗机构改革的研究和试点。从目前的现实看，因多方面因素的限制，全面实施对二、三级医疗机构的改革条件尚不具备。可行的选择是认真总结国内外经验，加强研究，特别是要加强

对不同类型机构管理的方式、方法及制度研究，在此基础上，逐步试点，然后再全面推进改革。

四、对医药体制改革的建议

改革开放以来，我国医用药品的生产、流通体制走向了全面的市场化。医药产业的发展确实取得了一定成效，但由于忽视了医药自身的特点，不仅对医疗卫生事业的发展产生了不利的影响，医药产业自身的发展也遇到了难以克服的困难。因此，必须结合医疗卫生事业发展的总体需要，根据医药产品自身的生产、流通规律，调整我国的医药发展战略，进一步推进医药体制改革，以实现医药产业与医疗卫生事业的良性

互动与协调发展。

（一）必须全面调整医药发展战略和目标

1、应明确医药产业发展必须服从国家卫生事业发展的需要

把确保中国老百姓有药可用、用得起药和安全用药作为医药产业发展的目标定位。所谓有药可用，就是药物，特别是维持公众基本健康需要的基本药物的生产和供应能够得到保障；所谓用得起药，是指通过价格控制以及合理费用分担等手段确保公众，特别是低收入居民能够通过各种途径获得基本用药保障。安全用药则是指各种药品的质量能够得到充分保证，并且在使用方面安全、有效、经济。当然，要实现这一

点，还有一个重要的因素是医生的处方要合理。

2、要高度重视医药产业安全，确保基本药物的生产和发展能力

在政府控制基本药物价格的情况下，应当给予承担基本药物生产的企业必要的优惠政策；同时根据国

家卫生事业发展的需要，对承担新的基本药物研制任务的企业提供资助。

3、必须强化政府对医药研制、生产、流通等各个环节的管制

要为研制的药品制定严格的检测、审批、实验和投放市场的标准，并引导消费者合理用药；要对药品的生产过程制定科学的控制标准并实行严格的监管，确保基本药物的质量、供给及产业安全；要对药品的流通渠道和价格进行必要的宏观调控，确保基本药物的可获得性，使广大公众有药可用并用得起药。

（二）加强医药生产领域的宏观调控

1、要强化医药产业规划的指导作用

要立足于卫生事业发展需要和医药产业安全，兼顾生产发展，制订更加合理的医药产业发展规划，明

确鼓励什么、限制什么并辅之以有效的经济手段、技术手段和行政手段，强化规划对医药生产投资、布局等方面的引导作用。要进一步理顺中央和地方之间的关系，尤其是财政上的关系，通过进一步转变政府职能，消除地方政府出于经济目的对医药生产的直接干预。在规划框架内，真正发挥市场机制的作用。

2、通过产业整合，切实解决低水平重复等问题

要进一步严格医药生产技术标准。通过强制性的技术标准要求，淘汰一批生产条件落后、污染环境严重和产品质量低劣的药品生产企业。要推进企业改革，进一步完善医药产业组织政策，为企业的破产、收购、兼并、重组创造良好的环境。鼓励药品生产企业以资产为纽带，打破地区和所有制界限，通过兼并、参股、联合等方式进行资产重组，形成一批真正具有竞争和创新能力、能够确保中国医药产业安全的大型

企业。

3、改革“新药”定价机制，规范生产领域的竞争行为

建议除真正意义上的新药（目前新药标准中的一类新药及二类新药中的个别药品）可以自由定价外，取消其余二、三、四、五类新药的自由定价权；按其核心成分，参照同类已经上市药品的平均价格进行限价。要进一步加大对各种形式的商业贿赂、假冒伪劣产品、侵犯知识产权等问题的打击力度。充分发挥医药行业组织促进行业自律、规范企业行为的作用。以鼓励守法经营和自主创新，促进生产领域竞争的公平、

公正。

4、调控产品结构，确保基本药品的生产和供应

要制订必要的税收优惠和其他相关产业扶持政策，鼓励企业生产技术成熟、疗效好且价格低廉的药品，包括一般化学药品和传统中成药；同时，对特殊基本药品的生产实施特殊的扶持和保护政策。建立和完善政府对基本药品的采购制度，通过政府采购直接调控产品结构，保护基本药物生产。综合运用其他多种手

段调控消费结构，鼓励医生和患者使用基本药物，通过对最终消费影响和引导产品结构。

（三）建立政府基本药物购销体系

通过研究，我们认为，未来的基本药物购销体系至少应具备以下基本特点：

一是基本药物购销体系建设的基本目标应当非常明确：即既要通过这一体系的构建发挥政府对药品生产、流通和价格等方面的调控作用，校正各种市场缺陷问题；又要服务于卫生事业的健康发展，确保公众

的基本药物需求。

二是这一体系应是政府公共服务体系的一部分，不以营利为目的，在必要的领域政府需要通过财政予以补贴。因此，机构性质可考虑定位为事业机构，或作为特殊类型的国有企业存在，比如参照国外特殊法人的组织和管理方式。机构的设立以及编制等由政府确定，人员为政府雇员，相关资产为国有，政府对有

关采购机构的财务收支实施预算管理，工资分配由政府确定。

三是应建立充分竞争性的人事制度，通过岗位竞争和与岗位相结合的薪酬制度实现激励，同时，建立合理的绩效评估体系，以解决基本药物购销体系作为公共服务体系可能出现的运行效率低下问题。

四是其行为必须受到严格控制，尤其要通过制度体系建设，防范腐败及其他各种不良行为的发生。

五是无论是建立大区性的采购机构还是以省为基础建立采购机构，各机构应当彼此独立，但应允许彼此跨区域采购和供应，有关产品的采购价格、供应价格、运行成本等全部公开，国家还应建立在不同机构

间采购及储备药品的调拨制度，确保基本药物在全国范围内的供应。

六是政府基本药物购销机构的经营范围主要集中于基本药物。体系建设初期，经营范围可小一点，在

国家基本药物目录中进一步筛选出更为基本的品种。随体系的发展，逐步扩大基本药物经营范围。

七是对基本药物购销体系所供应的药品价格实施严格管理。对部分最基本药物，可以考虑以低于采购价方式定价出售，差额部分政府补贴，以保障公众对基本药物的需求；对其余基本药物，可采取采购价加

上固定比例购销费用定价出售。

（四）规范医疗服务机构和从业人员的行为

药品的使用在很大程度上由医疗服务机构和医生的处方行为决定。目前，受“以药养医”以及以“回扣”为主要形式的商业贿赂问题的影响，因医疗机构的谋利动机和从业人员的处方行为导致的药品滥用问

题非常突出。

1、改革医疗服务机构的利益补偿和成本控制机制，完善财务管理和分配制度，解决“以药养医”背后的制度缺陷。一方面，应尽快调整技术和劳务服务的收费标准，降低并逐步消除医疗服务机构运转对药品收入的依赖。另一方面，或许是更重要的则是要控制运转成本。在财务制度方面要实行“收支两条线”管理。在分配制度方面，应改变个人收入和服务收入及“利润”水平挂钩的做法，全面推行基于岗位、职级、

服务质量的工资制度，并严格控制工资总额。

2、严厉打击商业贿赂，规范医生的处方行为。要从制度上消除人为制造信息不对称的问题，强制推行通用名处方，给消费者以选择机会。除此之外，应通过多种手段鼓励基本药物的使用，限制非基本药物的使用。对于不同类型的医疗服务机构，可结合其特点，强制规定特定时期内所有处方中的基本药物比例，

并建立相应的奖惩机制。

3、对药店经营品种和经营行为实行必要的管制。对医生处方行为的控制需要药店方面的配合，所以，需要同时对药店的经营品种和经营行为实行必要的管制。应强制规定不同层次的医疗机构药房和零售药店必备的基本药物。同时，无论是医院药房还是零售药店，面对医生开出的通用名处方，药师均有责任列出与之相对应的不同类型商品名药品及价格清单，以便于患者自主选择适合自己经济承受能力的药品。

4、发挥医疗保障部门乃至商业保险机构的作用，在医保定点医疗服务机构中稳步推进按病种付费。与

此同时，医政、物价等部门也应逐步推行针对各种类型疾病的费用核算，制订单病种最高限价。

（五）完善医药价格管制与调控

一是对基本药物价格，应主要通过国家药品购销体系的集中招标、采购，通过全面竞价予以控制，必

要的药物需实施政府补贴。

二是探索更为有效的非基本药物价格管理方式。对于非基本药物，无法通过政府集中招标采购以及补贴等方式来控制价格，但仍需采取多种手段实施价格控制。应借鉴一些发达国家的经验，探索对企业的药品生产成本进行核算，并逐步全面引入药物经济学评价机制，结合成本以及药物效用等因素，确定出厂指

导价，控制批发价，限制最高零售价。

三是实现价格控制和鼓励创新相结合政策。实施这一政策有三个方面需要注意：个别定价时，必须引入药物经济学评价机制和必要的生产、研发成本核算机制，避免所核定的价格过高；必须严格控制“专利药”、“原研药”的标准，着力避免为享受优价政策而出现的“新药”过多、过滥问题；应引进仿制药递

减定价机制。

（六）调整、完善医药监督管理体制

一是应将目前中央和省级药监部门相对垂直管理改为直接垂直管理。在具体的体制选择方面，一种可以选择的方案是小调整，仍以现行组织体系为基础，直接将现行省级机构由国家药监部门和所属地方政府双重领导的体制改为由国家药监部门垂直领导。这种做法的优点是比较容易实施，不足之处是仍存在地方利益影响的可能。另一种选择是打破行政区域，按大区分层级设立监管体系，采取类似海关的组织架构。

这种体制的最大优点是可以全面避免地方利益问题的影响。问题是体制调整本身的难度较大。

二是价格管理体制也需要同步理顺。采取中央政府有关部门集中管理的体制。鉴于价格管理涉及领域广泛，行政管理体制不易也不宜调整，但可考虑将所有药品的定价权全部上收至中央政府有关部门。

三是加强卫生行政管理、药品监管及其他 有关政府部门之间的配合与协作。

四是加强医药监管能力，改进管理方式。逐步提高人员配备和技术装备水平，提高检验检测水平，强化信息体系建设。发挥社会力量在医药监管方面的作用。发挥大学和有关科研院所的力量，探索实施药品生产企业的同类药品互检。要通过提高产业进入门槛来逐步提高医药产业的集中度，降低监管成本。

（七）形成统一的国家药物政策

国家药物政策应涵盖药物领域各方面内容：明确阐述政府承诺、目标、决定以及中长期战略；确定优先发展顺序；协调药物领域各类活动；覆盖公立及私立领域；涉及药物领域所有政府主管部门和利益相关

者。

鉴于当前药品领域的问题及其对公众健康和卫生事业发展的影响，政府应配合医疗卫生体制改革的进程，按照国家医药卫生事业发展总体目标，对制定国家药物政策问题给予足够重视，尽快提到议事日程，加快构建清晰明确的国家药物政策并以此为基础，全面对各个具体领域的政策进行改革、调整和完善，使

之能够相互协调，更好地服务于广大人民群众健康需求和卫生事业发展需要。

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