中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别： 1．初次报告 2．订正报告

报告卡带“*”的为必填项目

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《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性 别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

低龄儿童患者尽可能用出生日期。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

学生与幼托儿童患者填写学校（幼儿园）与班级。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：现住址必须完整，农村填写到行政村下的自然村，有门牌号的应记录，城镇居民填写到门牌号。基本格式为“某某省，某某市，某某县（区），某某乡镇（街道），某某行政村（居委会）某某自然村”。如果不能填全，至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。

职 业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期。

诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在做出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名：填写订正前所报告的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位及联系电话：填写报告传染病的单位及其负责疫情管理的联系电话。

报告医生：报告医生签名。

填卡日期：填写本卡日期。

备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

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第二篇：中华人民共和国传染病报告卡(新)20xx

中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告

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《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓 名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该

和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性 别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。学生、幼托儿童、工人、干部职员、

民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学

校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。

联系电话：填写患者的联系方式。14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉

所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。

职 业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括“霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告

传染病按照当地相关要求填报。

采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是HIV时病例分类才能选择阳性监测，别

的病种不允许选择。

“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生

殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”。

乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。 诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。“诊断时间”的小

时设为必填项。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名：直接填写订正前的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

填卡医生：填卡医生设为必填项。

填卡日期：填写本卡日期。

备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

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