护理不良事件案例分析与讨论课件要求 汇报材料内容涵盖:
1、事情经过:注意隐去患者姓名;
2、争议或讨论要点:患方质疑之处及科室需要讨论的问题;
3、存在问题;
4、原因分析;
5、整改措施;
6、经验教训。
电子版格式要求:题目三号字,正文一级标题四号字,正文 内容小四号字。
汇报时间:5分钟。
护理不良事件案例分析
病区:呼吸内科 不良事件名称:住院病人跌倒
主持人:## 记录日期:20##.8.27
参加人员:科室全体医护人员
一般情况介绍
1、病人基本情况介绍:307床,束玉民,男,77岁,发热48小时于20##-8-27入院。入院诊断:发热待查。
2、事情经过:患者于20##年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。
3、护士长调查经过:当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。患者及家属示理解,但未引起足够重视,导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。
4、讨论:(1)发生跌倒的危险因素:
(2)针对该病人跌倒分析原因如下:
1)患者体虚,长时间高热消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。
(3)整改措施:1)在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰,让他们认识到因为高热,普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。
护理部
20##年8月 28日
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年3季度为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发…
莎车县人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告根据我院等级评审工作要求落实护理安全目标护理部于20xx年12月8日组织护…
20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总二事件类型图表分析20xx年全院共上报护理不良事件90例来源…
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年2季度首先感谢上报不良事件的科室是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的…
Xxx人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发生确保…
20xx年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、20xx年护理不良事件汇总:二、事件类型图表分析:20xx10例,从上述图表中…
20xx年外科护理不良事件案例成因分析年度总结一、20xx年外科护理不良事件汇总:二、事件类型图表分析20xx年外科护理不良事件2…
20xx年骨一科护理不良事件年度总结20xx年我科共发生护理不良事件10例,发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格…
为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施,避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了20xx年护理不良事件总结分析如下:一、通过…
20xx年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训避免类似事件的再次发生现将本年度不良事件原因进行分…
(一)前置部分①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。(二)正文部分1.前言(300字)(1)病…