关于印发广西脑科医院

医疗质量安全事件报告暂行规定的通知

各有关科室：

为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，结合我院实际情况，制定本规定，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年三月十日

广西脑科医院

医疗质量安全事件报告暂行规定

第一条 为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，推动医疗质量的持续改进，切实保障医疗安全，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，结合我院实际情况，制定本规定。

第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

第三条 医院各科室班组应当按照本规定报告医疗质量安全事

件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，按医院相关规定处理相关责任人，并予以通报。

第四条 医院成立医疗安全管理委员会，由院领导、医务科、院办、护理部和保卫科人员组成，建立医疗质量安全事件审评制度，医务科具体负责医疗质量安全事件信息报告工作。成立医疗纠纷处理办公室；针对医疗质量安全事件查找医院在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。

第五条 医疗质量安全事件实行网络在线直报，由医疗安全管理委员会指定人员执行网络在线直报。

第六条 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

第七条 医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医务科汇报，医务科接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向分管院领导汇报，医务科应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在2小时之内向医务科汇报，医务科接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向分管院长汇报，医务科应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在半小时之内向医务科汇报，医务科接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向分管院领导汇报，医务科应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

第八条 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；

（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

第九条 医院各级部门应积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。医务科完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

第十条 本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

第十一条 本规定由医务科负责解释。

第十二条 本规定公布之日起施行。《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》同时废止。

广西脑科医院关于

成立医疗安全管理委员会的通知

各有关科室：

为预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的要求，经研究，决定成立广西脑科医院医疗安全管理委员会。医疗安全管理委员会人员组成及职责如下：

一、医疗安全管理委员会成员名单

组 长：唐海宁（院长、党委书记）

副组长：杨 诚（业务副院长）

陈 强（业务副院长）

成 员：周伟东 潘润德 骆伟娟 赵根娣 文智胜

王亚东 阳红燕 宋社寿 陆祖成 朱鲜花

二、职责

医疗安全管理委员会负责组织卫生管理法律、法规、规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安全规章制度等实行情况。负责医疗纠纷处理的组织协调工作。

二〇一一年五月三十日

广西脑科医院关于

成立医疗纠纷应急处置小组的通知

各有关科室：

为预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的要求，经研究，决定成立广西脑科医院医疗纠纷应急处置小组。医疗纠纷应急处置小组人员组成及职责如下：

一、医疗纠纷应急处置小组成员名单

组 长：杨 诚（业务副院长）

成 员：周伟东 黄国光 骆伟娟 赵根娣 陆祖成

朱红娇 廖军龙 韦 为 胡 静

二、职责

医疗纠纷应急处置小组下设医疗纠纷处理办公室。由医务科科长周伟东兼任办公室主任，在医疗安全管理委员会的领导下，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。

二〇一一年五月三十日

 

第二篇：医疗质量安全

第二章 医院服务 患者健康教育&随访预约管理

自觉症状对策指导 用药指导 疼痛及处理 饮食与营养指导 生活方式及行为指导 活动量指导 预防感冒的方法 康复知识 出院后用药 出院后随访复诊 随访方式指导 复诊时间及复诊相关要求 戒烟宣教

责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士责任护士/值班护士主诊医师 医师、护士

患者权利

（1）医疗保障权 《宪法》 第45条第1款

（2）获得赔偿权 《宪法》 第41条第3款 《民法通则》 第119条

（3）生命健康权 《民法通则》 第98条

（4）隐私权 《民法通则》 第101条

（5）名誉权 《民法通则》 第101条

（5）受尊重权 《职业医师法》 第22条 第3款

（3）知情同意权 《医疗机构管理条例》第33条

(7) 服务选择权 《医疗机构管理条例》第50条 肖像权 《民法通则》 第100条

第三章 患者安全

20xx年CHA患者安全目标

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； 目标二、提高用药安全；

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱；

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度；

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生；

目标八、防范与减少患者压疮发生；

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件；

目标十、鼓励患者参与医疗安全

1、确立查对制度、识别患者身份；

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；

3、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错 误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

5、特殊药物管理，提高用药安全；

6、临床“危急值”报告制度；

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；

8、防范与减少患者压疮发生；

9、妥善处理医疗安全（不良）事件；

卫医管发（2011）4号《医疗质量安全事件报告暂行规定》

卫办医管函（2011）237号 关于统一使用医疗质量安全事件信 息报告系统的通知

10、患者参与医疗安全。

监管：一级质控点

手术环节质控检查表

时间： 年 月 日 时 分

地点：（）号手术室

手术科室： 术者： 一助： 麻醉医师： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁

住院号： 入科时间：

拟行手术名称： 手术等级（核实）： 术前诊断：

伴发疾病：有无请专科会诊：有/无，主要会诊意见： 是否执行专科会诊：有/不完善问题：

术前讨论：有/无；术前小结：有/无；手术知情同意书：完善/不完善 问题： 心电图：血常规等重要指标检查结果： 手术风险评估：有切口评估 分/无；有麻醉分级： 分/无； 特殊审批：

输血知情同意：有/不完善问题： 医嘱备血量： 输血审批： 麻醉知情同意：有/不完善问题： 麻醉会诊：有/无 授权委托书（以委托人关系）

手术安全核查：（1）麻醉手术前核对：完成/未做；

（2）皮肤切开前核对：完成/未做； 预防用抗菌药物：1.医嘱； 2.首次执行时间：

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

公共部分

质量与安全管理组织

1.医疗质量管理与持续改进

2009-9-29 卫生部关于加强医院业务科室建设与管理的通知 卫医政发（2009）77号《健康体检管理暂行规定》

卫医管发（2011）3号《医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定》 卫办医政函 （2011）54号 《三级综合医院医疗质量管理与控制 指标》2011版

2011-07-20 关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作的通知 卫办医管函（2011）683号 关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知

2.医疗技术管理

卫医政发（2009）18号 《医疗技术临床应用管理办法》 卫办医政发（2009）84号 关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知

卫医发（2006）253号 《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》 《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》

卫办医发（2007）87号 人体器官移植诊疗科目登记

卫办医政发（2009）183号 《妇科内镜诊疗技术管理规范》 卫生部令第14号（2001） 《人类辅助生殖技术管理规范》

卫办医政发（2012）68号 《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》

卫办医政发（2012）100号 《呼吸内镜诊疗技术管理规范》

3.临床路径与单病种质量管理与持续性改进

卫医管发（2009）99号 关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知

卫办医政函（2009）425号 关于印发第一批单病种（08管理年）质量控制指标的通知

4.住院诊疗管理与持续改进

卫医政发20xx年123号 《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

卫办医政发（2011）23号 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》

卫生部第42号令 《医师外出会诊管理暂行规定》20xx年7-1施行

5.手术治疗管理与持续改进

卫办医政发（2010）41号 关于印发《手术安全核查制度》的通知 卫生部令第19号 《医疗美容服务管理办法》20xx年5月1日施行 卫医发（2002）第123号 《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》

7.麻醉管理与持续改进

医疗机构临床麻醉质量管理规范

8.急诊科管理与持续改进

卫医政发2009，50号，《急诊科建设与管理指南》（试行）附件 急诊医师、护士技术和技能要求

9.重症医学科管理与持续性改进

卫医政发 20xx年，9号，《重症医学科建设与管理指南》（试行）

10.感染性疾病管理与持续性改进

卫医发 2004（292）关于二级以上医院感染性疾病科建设的通知 卫办医发 2004（166）《二级以上医院感染性疾病科工作制度和人员职责》

《感染性疾病病人就诊流程》

主席令 第17号，《中华人民共和国传染病防治法》

卫生部令 第41号 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2005-2-23施行

11.中医管理与持续改进

国中医药医政发 2011（14号）《综合医院中医药工作指南（试行）》

《综合医院中医临床科室基本标准》《医院中药房基本标准》 《医疗机构中药煎药室管理规范》

12.康复治疗管理与持续改进

卫医政发2011（31）《综合医院康复医学科建设与管理指南》 卫医政发2011（47) 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》 卫办医政发2012（52） 《常用康复治疗技术操作规范（2012）》

13.疼痛治疗管理与持续改进

卫医发 2007（227） 慢性疼痛的诊断与治疗

卫办医政发 2011（161）《癌症疼痛的诊疗规范（2011版）》

14.心理疾病的管理与持续改进（可选）

《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》

15.药事和药物使用管理

《中华人民共和国药品管理法（修订）》

《麻醉药品和精神药品管理条例》20xx年11-1实施 《处方管理办法》20xx年实施

《国家基本药物目录管理办法（暂行）》

《中国国家处方集20xx年版》

《医院处方点评管理规范（试行）》

卫办医政 20xx年62号，《静脉用药集中调配质量管理规范》 《医疗机构药事管理规定》

《二三级综合医院药学部门基本标准（试行）》

《抗菌药物临床应用管理办法》

《关于进一步规范医疗机构药品集中采购的工作意见》

16. 临床检验

卫医发 2006.73 医疗机构临床实验室管理办法

卫医发 2007.180 医疗机构临床检验项目目录

卫办医政发 2010.194号 医疗机构临床扩增管理办法

卫办医政发 2010.209 医疗机构临床便携式血糖检测仪的管理

和临床操作规范（试行）

17.病理科

卫办医政发 2009（31号） 病理科建设与管理指南（试行） 《临床技术操作规范-病理学分册》

18.医学影像学

国务院 第449号 （2005-12-1） 《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

卫生部令 第46号 放射诊疗管理规定

四类管理：1.放射治疗 2.核医学 3.介入放射学 4.X射线影像诊断

19.输血科

主席令 93号 中华人民共和国献血法

卫医发 医疗机构临床用血管理办法 《临床输血技术规范》 卫办医政发 2009.151 关于进一步加强血液管理的进一步通知

卫生部令 85号 《医疗机构临床用血管理办法》（2012-06-07）

20.核医学

《临床核医学卫生防护标准》

21.介入诊疗

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

《心血管疾病介入与诊疗技术管理规范》2011版

综合介入诊疗技术管理规范

外周血管介入诊疗技术管理规范

神经血管介入诊疗技术管理规范

22.血液净化室

医疗机构血液透析室管理规范

血液净化标准操作规程2010版

血液透析器复用操作规范

23.营养科

临床营养科建设与管理指南 试行

中华人民共和国食品安全法

中华人民共和国食品安全法实施条例

24.医用氧舱

医用氧舱安全管理规定

医用氧舱临床使用安全技术要求

高压氧临床应用技术规范

25.放射治疗管理与规定

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

院感管理与持续改进

卫生部 48号 医院感染管理办法 20xx年试行

卫办医发 20xx年130号 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

《医院感染爆发报告及处置管理规范》

《外科手术部位感染预防及控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防及控制技术指南》试行

《导管相关尿路感染预防与控制技术指南》 试行

卫办医政发 20xx年 70号

强制性卫生行业标准：

医院消毒供应中心：第一部分 管理办法 第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

推荐性卫生行业标准：

医院隔离技术规范

医院感染监测规范

医务人员手卫生规范

医疗机构消毒技术规范

医院空气净化管理规范

病历管理与持续改进