务川自治县     乡（镇）    村结核病控制项目督导记录表

                                                                              

一、督导员：                                                                         

二、督导时间：                                      

三、督导对象：本村所有结核病人                     

四、督导内容：

1、        督导病人规则服药；

2、        了解病人服药期间有无副反应；

3、        督促病人按时送痰复查；

4、        了解病人服药后症状改善情况；

五、病人访视情况：

1、                年   月   日至   年   月   日新登记管理的涂阳肺结核病人    例，涂阴肺结核病人    例。

2、            目前正在治疗的涂阳肺结核病人    例，涂阴肺结核病人    例。

3、                年   月   日至   年   月   日应完成治疗的涂阳肺结核病人    例，治愈    例，失败    例，丢失    例；应完成治疗的涂阴肺结核病人    例。完成疗程    例，丢失    例。

4、            督导治疗      例，规则治疗      例，严重副反应    例，治疗服药卡填写     例，未填写    例，规范填写    例，不规范填写    例。死亡    例。

六、病人推荐：

＿  年   月至   年   月共推荐肺结核可疑症状者   例到乡（镇）或县CDC检查。

七、病人随访：

病人督导随访记录

八、存在问题：                                 

村医师签名：                         病人签名：                 

 

第二篇：结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)

【D.对村级的督导记录】

　　　　县　　　乡（镇）　　　村督导记录

督导人员：

督导时间：

一、村医：　　有　　无

二、病人访视情况

例。

三、病人推荐

　　　年　　月至　　年　　月共推荐肺结核病可疑症状者　　例至县结防机构检查

四、病人随访

病　人　随　访　记　录

　　注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴

　　⑵初、复治写明“初始”或“复治”

　　⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”

　　⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导

　　⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”

　　⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况