医学伦理学

临床见习教学指导手册（试用）

（供普教医学各专业使用）

见习实践三

见习内容：选择胆道恶性肿瘤（如喷门癌或结肠癌）病例，完成相关伦理学见习任务:①针对损伤、感染、肿瘤、畸形等疾病的手术或手法治疗的外科技术，其适应症与时效性选择的伦理意义。②癌症放、化疗治疗过程中，关于疗程与个体差异处理的伦理原则。③手术或手法治疗的伦理要求。

见习目的：通过外科常见疾病诊断治疗、病房（或手术）工作程序与规章制度的学习，掌握采集初步病史资料、初步诊断、治疗计划过程中涵盖的伦理思想，培养学生辩证思维、综合分析问题和临床诊断治疗的伦理决策能力。

见习要求：根据外科见习代教老师安排的见习病例，具体分析人体某一系统、器官或组织外科常见病病人术前治疗的生理、心理、社会特征，以及手术必要性和方案可行性的伦理要求。 见习报告： （一）肿瘤外科手术的分类

1.根治性手术：手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：①要求病期较早；②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响病人以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。

2.减瘤手术：肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其它治疗（如化疗、放疗等）的作用发挥。但应用时应根据病人的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。

3.修复性手术。临床上有些手术对病人的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于"锦上添花"的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应证。

4.预防性手术：临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生，如家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术等。

5.姑息性减症手术：部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻），也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。

6.诊断性或分期性手术：临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及X线、B超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术

（二）肿瘤外科治疗的适应症：除了少数系统和部位以外，无论良性肿瘤和恶性肿瘤，都可能形成一个实质性肿块，只要身体情况允许，无手术禁忌症的这些良性和恶性种瘤，原则上都可以采用外科手术治疗优先采用外科治疗的，一般适用于肿瘤了一期二期病人，晚期有广泛转移的癌症病人除了减轻症状外，一般不采用外科治疗作为第一治疗方法 。

（三）肿瘤外科治疗的伦理学意义：近年来随着生命伦理学的发展，医护人员的义务和责任以及病人的权利越来越受到人们的重视，该不该告诉癌症病人事情痴情后病人情感上是否能够接受家属基本人的态度如何才临时工能承受，是否积极配合治疗还是放弃治疗治疗过程中进行但不能承受是否出现欠费逃逸这些问题这些问题一直在医生，护士，病人及家属中存在着争议和困惑。

1.恶性肿瘤病人有可能放弃治疗的原因：病人方面，人力物力方面，医务人员 ，医疗付费方面。

2．晚期，恶性肿瘤的伦理学问题有：是否告知病人实情，对恶性肿瘤诊断治疗认知冲突， 医务人员道德观念的冲突，患方不同权利的冲突，医务人员尊重患方的权利，劝慰病人及家属理性的面对现实医务人员 。

3.晚期恶性肿瘤治疗引发的伦理学对策：医务人员要做出全面客观和科学的判断 ，尊重患方的权力，劝慰病人及家属理性的面对现实，因为我们要通过良好的沟通，让患方明白死亡是谁都不能避免的必然过程

二、化疗是一种用药物治疗癌症的方法。这些药物常被称为化疗药或抗癌药，能直接破坏和杀伤癌细胞。近50年来，由于抗肿瘤药物治疗的迅速发展和临床治疗观念的更新，化疗已取得很多重大成果，成为根治肿瘤的方法之一，是常见肿瘤综合治疗中不可缺少的重要手段。但是，化疗对癌症病人一定有效吗？不一定！临床结果显示，每个化疗方案都只有百分之三十至四十的患者获益。化疗的疗效与病人个体差异（病人对化疗药物敏感程度以及对药物的耐受程度）及药物本身的毒性反应有关。因此，肿瘤的化疗需要考虑药物、肿瘤和个体三者相互制约的关系。单纯通过增大用药的剂量来提高疗效是不切实际的，药物毒性反应的加重将迫使医生延缓或终止化疗。单凭临床经验选择药物进行肿瘤化疗，其有效率往往不高。

最近几年，药物遗传学/药物基因组学在化疗药物作用机制等方面的研究获得了突破性进展，发现化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效应与特定的一种（一组）基因的表达和/或多态性显著相关。通过相关基因的检测，预测化疗药物的疗效，选择合适的药物进行个体化化疗，已经成为提高疗效、减少无效治疗的合理选择。 个体化化疗是根据癌症患者药物遗传学和药物基因组学特点，采用特异和最佳的化疗药物方案进行化疗的方法。个体化化疗可以帮助患者选择合适的化疗药物，提高治疗的针对性，最大程度的延长患者的生存期。医师对患者采取的最终治疗方案应该是针对每一个患者的个体差异，遵循医学伦理学和循证医学设计的。所以，在进行癌症放化疗的个体化差异治疗过程中应遵循一定的伦理原则！

三、医生在手术中应遵循以下四种原则：

1．有利原则：有利原则断言了医生行医时维护或增进他人利益的义务。这种义务可以分为积极的和消极的两个方面。作为积极义务的有利原则，所断言的是行动者应在他人现有利益的基础上，使此种利益最大化。作为消极义务的有利

原则，所断言的则是行动者应该使他人的现有利益不受破坏，不被减损。有利原则是方向性的价值指导，尚不能提供具体的行为指南。有利原则在临床医学行为中所指示的准确、有效、择优要求，亦需要在具体情境中由医生结合病人的价值观念进行具体的权衡后进行行为抉择。在此种过程中，医患之间的充分沟通与协商对于最佳诊疗方案的选择十分重要。

2．无伤原则：无伤原则断言了行动者维护他人利益，保护此种利益不被减损的义务。通常来说，无伤原则所断言的乃是行动者的一种消极义务，即行动者不可减损利益。其对临床医学行为的指导是可以被细化的，在很多情况下，具体医学行为的选择不仅依赖于伦理原则，而且依赖于对行为情境的理解。因此，医患间的沟通与交流总是很重要的。

3．公正原则：作为伦理原则的公正是指根据一个人的义务或应得而给与公平、平等和恰当的对待。

4.尊重原则：尊重患者的人格；尊重患者的自主选择权利；尊重患者的隐私权

5.公正原则：是指在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位患者，不能应其为终末期病人而存在不公正的行为。

见习指导教师（签名）： 日期

意见：

任课教师（签名）： 日期 成绩

 

第二篇：七年制医学生骨科临床见习教学实践与探讨

七年制医学生骨科临床见习教学实践与探讨

摘要:临床见习是让医学生由理论学习进入临床实践的重要阶段。本篇论文发表由 提供本文通过总结七年制医学生骨科见习教学的经验,包括合理安排教学内容;选择适当病例,保护患者权利;充分利用多种教学手段;多种教学方法相结合,提高教学效果;以身作则,培养医学生职业道德,以期进一步提高七年制骨科见习教学的效果。 关键词:七年制;临床见习;骨科学

七年制高等医学教育是按照“七年一贯,本硕融通,加强基础,注重素质,整体优化,面向临床”的原则[1],培养高层次医学专门人才的教育模式。学生录取时整体素质较高,入校后理论知识的掌握及英语水平高于五年制学生,因此,对于七年制学生的见习教学方法既不能照搬传统的五年制教学内容,又要有别于医学研究生的临床教学。本篇论文发表由 提供临床见习作为医学生从课堂走向临床的第一步,其对于整个医学教学中的意义应当受到重视。由于骨科属于三级学科,在见习教学安排上课时不多,但骨科学科分支较多,涉及面广,实践性强,这就对带教教师提出了更高的要求,作者通过2004-20xx年骨科见习带教体会,提出以下几点看法。

1 合理安排教学内容临床见习教学是指临床课程教授过程中,为达到理论与实践相结合、增加学生感性认识的目的而带领学生进行的临床观察和初步操作实践,包括课间见习和集中见习等教学形式。本篇论文发表由 提供主要任务是使学生将理论知识与临床实践相联系,加强和巩固医学生对医学理论知识的理解。见习作为理论与实践结合的桥梁,是学生走向临床工作的第一步,教学内容不能简单地作为理论知识的重复,成为课堂教学内容的复习课;由于见习阶段未明确专业方向,是为下一步进入临床奠定基础,因此,不能安排过多过深的临床内容。

加强临床基础技能和骨科基本知识的学习。本篇论文发表由 提供问病史、查体、写病历、结合辅助检查作出诊断、提出初步治疗方案是贯穿整个临床工作最基本的技能,是临床医师的基本功,在教学过程中既要给学生做良好的示范,同时也要对学生的操作进行讲评,对不恰当或错误之处作相应指导,使学生通过比较,找出自己的欠缺和分析不足,初步掌握临床基本技能;另一方面通过与实际病例的接触,引导学生将课堂理论知识融入临床实践,培养学生的临床思维能力。

骨科查体专科性强,在诊断学中许多检查没有讲述,多数学生感到骨科检查太难,因此要加强这方面教学内容,既要讲述理论知识,又要进行示范,强化望、触、动、量的顺序,教师要示教正确的检查手法,然后进行学生之间模拟检查。另外,骨科基本操作中石膏制作、小夹板应用也是骨科临床见习教学中的重要内容,也是具有骨科专科特点的教学内容。虽然学生已在理论课上有了基本的感性认识,但缺乏理性认识,因此要专门安排课时演示操作过程,讲解注意事项及适应症。本篇论文发表由 提供见习带教教师应跟班听课,根据理论授课进展决定见习内容,病例选择要紧扣大纲,选择多发病、常见病的典型病例。见习的主要任务之一就是通过病例强化所学的知识。结合具体病例,让学生自己结合书本思考问题,避免再将书本内容重复一遍,以锻炼学生的实际操作能力,缩短课堂教学与临床教学间的差距。还可以让学生参加科室开展的专题讲座和术前讨论等活动,这样既丰富了教学内容,也为学生进一步的临床学习打下了基础。在教学同时要与学生沟通,及时调整见习内容。 2 选择适当病例,保护患者权利见习病例是见习课最重要的内容,病例选择是否合适和病人是否配合直接影响到见习课的效果。由于学生第一次结合实际病例,缺乏临床经验,因此,病例选择要配合理论教学,病史体征典型,尽量避免并发症较多病程复杂的病人,使学生能够根据查体、检查迅速做出诊断及完成病例书写。病例过于繁杂会使刚开始临床学习的学生一头雾水,摸不着头绪,打击了学生的学习积极性。由于医疗环境的恶化,扩招后学生增加,使得教

学病源更为短缺。

加之医患关系比较紧张,社会矛盾突出,很多病人拒不配合见习,学生的动手机会更加减少,因此在临床带教中病人顺从性降低,已经对临床教学产生了影响。在选择病例时不仅要考虑疾病本身的因素,而且要选择没有纠纷、容易取得配合的患者,同时课前要加强与患者的沟通,耐心解释对其进行教学查房,以取得其理解和配合,建立良好的医患关系,教学结束后可送患者礼品表示感谢。本篇论文发表由 提供在教学过程中要保护患者的权利,尊重患者的隐私,向学生强调爱伤护伤观念。骨科病例大部分为外伤患者,而多数查体会导致患者疼痛等不适反应,因此,很多检查可不在患者身上示范,而通过学生互相模拟病人或其他方法来实现,例如骨擦音骨擦感可指导学生在体检时体会,而不应为了教学刻意检查,造成病人痛苦及创伤加重。

3 充分利用多种教学手段由于病人不可能按照教学时间住院,见习时典型病例可能已经完成手术或没有合适的病例,这样就需要借助其它教学手段弥补病例的不足。

随着科学技术的发展,各种先进的教学手段不断引入教学中。其中多媒体教学由于具有很强的直观性和交互性,已成为目前应用最为广泛的辅助教学方法。它既可以弥补临床病例的不足,又可充实丰富理论知识。本篇论文发表由 提供通过多媒体的应用使得教学内容重点突出,图文并茂,提高教学质量,开阔学生视野,激发学生的学习兴趣,取代了传统教学中教师的板书和学生的死记硬背[2]。同时,科室应根据实际,积累教学病例资料,可购置数码相机、摄像机等设备,根据教学要求采集病例资料,补充临床教学的不足,同时也可利用积累资料自行或委托编制教学软件,随时修改更新,以适应教学变化。

4 多种教学方法相结合,提高教学效果由于骨科分枝多,教学内容复杂,各有侧重,在教学中应不拘于某一种教学方法,根据教学内容来选择合适的教学方法,如引导式教学、问题式教学、讨论式教学等。本篇论文发表由 提供实施上既可以选择教师为主指导,又可以发挥学生的主动性,以学生为主体,激发学习兴趣。例如对于腰椎间盘突出症的病人,可针对性的在课堂中以提问和学生分组分析为主,如腰椎间盘突出症的临床症状有哪些?直腿抬高实验的原理是什么?结合腰部神经的解剖分布,推断不同阶段腰椎间盘突出临床症状及查体的差异。学生针对病例资料分析、整理,运用所学的知识和收集的资料做出答案和总结,形成讨论提纲集中讨论发言。指导教师在讨论最后针对本次教学内容的重点、难点作课程总结。这种以学生为主体的问题式教学,使得大家踊跃参与,提高了学生分析问题、解决问题的能力,同时可引导学生联系解剖学、病理生理学知识, 做到多学科的融会贯通。 对于某些典型病例,可让学生分组问诊,查体,参考辅助检查,强化骨科专科查体,并进行小组间讨论,自由发表个人意见,得出初步诊断,既可以增强学生的主动思维,又可强化书本理论知识应用,学生的表达及归纳能力也得到了提高。因此,在带教时应把重点放在培养学生正确思考、分析和处理问题的能力,使学生能够举一反三、触类旁通。本篇论文发表由 提供七年制学生具有较高的英语水平,为了适应医学的飞速发展和全球化,增强国际交流能力,可在见习教学过程中,选取有教学意义的典型病例加入专业外语教学内容,培养学生的英语听说能力,双语教学对教师的要求较前提高,这就要求教师平时应注意加强外语的学习,教学前必须进行充分的准备,同时应提前通知学生要进行外语学习,根据提示要求学生对相关内容进行提前阅读。

5 以身作则,培养职业道德见习不仅是医学知识的学习,同时也是培养学生良好职业道德的开始。要给学生灌输基本的道德准则和伦理观念,界定 “同化心灵,以病人为第一要素,救死扶伤,实行人道主义”的主题[3]。本篇论文发表由 提供带教教师作为教学的主体,在床边教学的言行举止,有意无意地向学生传授着工作态度和职业规范,要让学生在进入临床的第一步就树立严谨的工作作风和科学的工作态度,注重个人素质的培养,这也是骨科见习中不可忽视的内容。总之,在骨科临床见习教学中,既要注重教师的作用也

要充分发挥学生的积极性和主观能动性,提高学生们的医学认知力和判断力,尊重学生个性,注重学生综合素质的全面发展,突出临床独立实践能力的培养,为学生进一步的实习工作与日后成为合格临床医生定坚实的基础。

参考文献:

[1]郭 立,曾 诚,于晓松.我国七年制医学教育教学工作第二轮评估总体报告[J].医学教育, 2005, 1(2): 1-4.

[2]梁军波,陈海啸,徐春丽.骨科临床教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育, 2006(8): 69-71.

[3]孙永波,孙奥丽,李 俊.关于医学生医德养成教育的哲学思考[J].中华医学教育杂志, 2007, 27(1): 46-48.