浅谈医学实践中的医学伦理学不伤害原则与医德责任

提纲：

1. 简述医学道德四原则

2. 不伤害原则的展开叙述

3. 医学责任与不伤害原则的关系

4. 事例引入

5. 辨析事件双方，如何增强医德责任感

6. 总结医学实践与医学伦理的关系

摘要：医学伦理学讲到医学道德的具体原则包括尊重原则、不伤害原则、自主原则和公正原则。医疗伤害是引起近年来医患关系紧张的一大原因。医务人员只有提高医德责任感，坚守医学伦理学原则，从病人出发，才能在医学实践中不断进取，无愧于医德良心。

医学伦理学讲到医学道德的具体原则包括尊重原则、不伤害原则、自主原则和公正原则。其中，狭义的尊重原则主要是指对人格的尊重，广义的尊重的原则还包括尊重人的权利，即尊重病人的生命，尊严和权利。不伤害指不使病人的身体，心灵或精神受到伤害，包括不可杀害在内。自主原则是体现对自主人和他的自主性的尊重，有些人因身体及心理的情况而降低其自性，自主原则并不适用所有的病人。在医疗上，公正原则系指基于正义与公道，以公平合理的处事态度对待病人与有关的第三者，此处所指的第三者是指病人的家属，其它的病人以及直接或间接受影响的社会大众。在这里我想重点讲的是四大原则中的不伤害原则。

伤害指造成病人疼痛或能力的丧失，以及剥夺病人自由或机会，而不伤害指不使病人的身体，心灵或精神受到伤害，包括不可杀害在内。不对他人施加伤害，特别是无能为力保护自己的人精神病患者，智障者，昏迷的病人，幼童或老年人。不伤害他人，不将他人置于会受伤的危险情况中。然而，医学伦理学中的不伤害原则并不是一个绝对的原则，而是“权衡利害”原则。不伤害原则不仅注重危险与利益分析，亦应考虑伤害与利益分析。此外，不伤害原则是双重效应原则。

所谓双重效应原则是指某一个行动的结果产生一有害的影响，此有害影响是间接的且事先可预知，但不是恶意或故意造成，完全是为了正当行动所产生的附带影响。然而医学实践中的伤害有时是不可避免的。那什么情况下的伤害才没有违背不伤害原则呢？

医学伦理学规定，双重效应原则必须符合下列四种情况，其所引起的伤害为伦理道德上所接受：

1）行动本身必须是善意的，或至少应该是无所谓道德或不道德的。

2）行动者必须仅希望好的影响而非坏的影响，坏的影响也事先预知且被许可，但不是故意。

3）坏的影响并非是达成好的影响的手段，且好的与坏的影响系出自同一行动所产生的立即结果，即平行发生。

4）在好的影响与坏的之间，应有一个平衡点，那好的影响应多于坏的影响。

近年来，医患关系愈趋紧张，究其原因，医疗伤害是一个十分重要的问题。

医疗伤害主要有以下的表现：

1．技术性伤害：指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体和健康的伤害。

2．行为性伤害：是指由于医务人员语言，态度等行为对病人造成的精神性伤害。

3．经济性伤害：是指由于医务人员处于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。

这些医疗原因带来的伤害不论是哪一条，对患者及其家属造成的影响都可能是巨大的。医生一

个不经意的行为，可能造成患者的生命垂危。

怎样才能把不伤害原则更好的应用到医学实践中呢？医生的责任心是一个最根本的因素。在医学实践中，医德责任要求医务人员维护患者利益，推动自身为患者服务。只有医生以对生命负责的态度诊治疾病，以对病人负责的态度与患者相处，以对社会负责的态度治疗药品等消费物品，才能从医护人员一方减少医疗伤害，构建和谐的医患关系。

但是，这一精神并没有被每个医生都很好的领悟。

徐宝宝事件，11月3日，南京5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状，入南京市儿童医院住院治疗，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治，由此导致了婴儿病情急剧恶化次日早晨不治身亡。

连第一个接诊徐宝宝的医生都不敢相信，这个孩子最终竟然死在了医院。而在事件随后的进程中，又出现了一个又一个让人难以置信的情况。在一家著名的儿童医院里，发生了这么多令人不可思议的事情，给我们带来了怎样的拷问？

从第一位接诊医生那里我们可以知道，这个可爱的徐宝宝所患疾病并非不治之症，他最终因病离开这个他仅仅生活了5个月世界的原因就是值班医生的不负责任。这位医生上班时间打游戏，对于病情恶化的患者、家属屡次的请求漠然以对，是一种医德责任极度缺失的表现，更是医德情感冷漠的表现。同情感是每一个医务人员都应当具有的最起码的医学道德情感，而责任情感是医务人员同情情感的升华，即把积极挽救病人生命、促进病人康复、延长病人的生命、提高病人生命质量当做自己义不容辞的责任。缺失了医德责任感，就缺失了从内心为患者服务的可能性，就增加了医疗伤害的可能性，在本事件中，医疗伤害造成了一条生命的无辜消逝。

对于这件事情，作为医学生我们必然需要反思医护人员和医疗机构的职业道德、职业操守，从中吸取教训，为我们以后的职业道德打好基础。

左右不分事件，20xx年11月在湖北通城县和仙桃县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理。

这同样是医德责任心缺失的两个实例。对病人健康负责任是医务人员首要也是最根本的医德责任。事件中医务人员的行为完全没有履行这一责任，严重违背了医学道德中的不伤害原则，给病人带来了生理和心理的严重伤害。同时，对病人的伤害也给医务人员自己带来严重的后果。在医学实践中，医学伦理学的道德原则要求医务人员用严谨的态度对待病情，用关怀的心对待病人。

在医疗实践中,每一位医务人员都直接或间接面临着过去的人们不曾遇到过的问题,比如,医务人员应该从谁身上摘除器官?应该移植给谁?生死是否应听任自然?对于没有钱的病人，是否应该等其交费后再行治疗？等等。在医务人员面临的种种选择前,惟有增强医务人员的医德责任感,才能在医学实践中进行正确的选择，履行好医学伦理学规定的医务人员的责任与义务。

那么,在医德实践中如何增强医德责任感呢?第一,要提高医务人员对医德责任的自觉。作为一种基本的医德情感,医德责任感是建立在理性和理解的基础上的,这里最重要的是要认识个人与社会的关系,把握时代的发展。医务人员只有深刻地认识和体验到个人生存和发展对社会和他人的依赖,认识和体验到社会发展离不开每个人的努力,才能增强医德责任感,自觉地承担起对社会和对病人的医德责任。第二,要营造良好的社会环境。医德责任是一种自觉自愿、主动承担的对社会和病人的责任。要增强医德责任感,除了医务人员的理性自觉外,从社会的角度讲,还需要营造良好的社会环境,形成尊重、理解、平等的社会氛围,使有医德责任感的医务人员的医德行为得到正确的评价和应得的奖赏。第三,要建立和健全各种形式的责任制度。增强医务人员的医德责任感,还需要相应的制度上的保证。

在医疗实践中,医务人员面前摆着各种各样的问题，需要不断的进行选择。然而在选择的同时,

我们应清醒地认识到我们所肩负的责任。从医德责任出发，坚守医学伦理学原则进行医学实践，才能基本上符合社会对医务人员的要求，才能无愧于我们自己的医德良心。

 

第二篇：医学伦理学临床实践见习

医学伦理学

临床见习教学指导手册（试用）

（供普教医学各专业使用）

见习实践三

见习内容：选择胆道恶性肿瘤（如喷门癌或结肠癌）病例，完成相关伦理学见习任务:①针对损伤、感染、肿瘤、畸形等疾病的手术或手法治疗的外科技术，其适应症与时效性选择的伦理意义。②癌症放、化疗治疗过程中，关于疗程与个体差异处理的伦理原则。③手术或手法治疗的伦理要求。

见习目的：通过外科常见疾病诊断治疗、病房（或手术）工作程序与规章制度的学习，掌握采集初步病史资料、初步诊断、治疗计划过程中涵盖的伦理思想，培养学生辩证思维、综合分析问题和临床诊断治疗的伦理决策能力。

见习要求：根据外科见习代教老师安排的见习病例，具体分析人体某一系统、器官或组织外科常见病病人术前治疗的生理、心理、社会特征，以及手术必要性和方案可行性的伦理要求。

见习报告：

（一）肿瘤外科手术的分类

1.根治性手术：手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：①要求病期较早；②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响病人以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。

2.减瘤手术：肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其它治疗（如化疗、放疗等）的作用发挥。但应用时应根据病人的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。

3.修复性手术。临床上有些手术对病人的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于"锦上添花"的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应证。

4.预防性手术：临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生，如家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术等。

5.姑息性减症手术：部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻），也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。

6.诊断性或分期性手术：临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及X线、B超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术

（二）肿瘤外科治疗的适应症：除了少数系统和部位以外，无论良性肿瘤和恶性肿瘤，都可能形成一个实质性肿块，只要身体情况允许，无手术禁忌症的这些良性和恶性种瘤，原则上都可以采用外科手术治疗优先采用外科治疗的，一般适用于肿瘤了一期二期病人，晚期有广泛转移的癌症病人除了减轻症状外，一般不采用外科治疗作为第一治疗方法 。

（三）肿瘤外科治疗的伦理学意义：近年来随着生命伦理学的发展，医护人员的义务和责任以及病人的权利越来越受到人们的重视，该不该告诉癌症病人事情痴情后病人情感上是否能够接受家属基本人的态度如何才临时工能承受，是否积极配合治疗还是放弃治疗治疗过程中进行但不能承受是否出现欠费逃逸这些问题这些问题一直在医生，护士，病人及家属中存在着争议和困惑。

1.恶性肿瘤病人有可能放弃治疗的原因：病人方面，人力物力方面，医务人员 ，医疗付费方面。

2．晚期，恶性肿瘤的伦理学问题有：是否告知病人实情，对恶性肿瘤诊断治疗认知冲突， 医务人员道德观念的冲突，患方不同权利的冲突，医务人员尊重患方的权利，劝慰病人及家属理性的面对现实医务人员 。

3.晚期恶性肿瘤治疗引发的伦理学对策：医务人员要做出全面客观和科学的判断 ，尊重患方的权力，劝慰病人及家属理性的面对现实，因为我们要通过良好的沟通，让患方明白死亡是谁都不能避免的必然过程

二、化疗是一种用药物治疗癌症的方法。这些药物常被称为化疗药或抗癌药，能直接破坏和杀伤癌细胞。近50年来，由于抗肿瘤药物治疗的迅速发展和临床治疗观念的更新，化疗已取得很多重大成果，成为根治肿瘤的方法之一，是常见肿瘤综合治疗中不可缺少的重要手段。但是，化疗对癌症病人一定有效吗？不一定！临床结果显示，每个化疗方案都只有百分之三十至四十的患者获益。化疗的疗效与病人个体差异（病人对化疗药物敏感程度以及对药物的耐受程度）及药物本身的毒性反应有关。因此，肿瘤的化疗需要考虑药物、肿瘤和个体三者相互制约的关系。单纯通过增大用药的剂量来提高疗效是不切实际的，药物毒性反应的加重将迫使医生延缓或终止化疗。单凭临床经验选择药物进行肿瘤化疗，其有效率往往不高。

最近几年，药物遗传学/药物基因组学在化疗药物作用机制等方面的研究获得了突破性进展，发现化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效应与特定的一种（一组）基因的表达和/或多态性显著相关。通过相关基因的检测，预测化疗药物的疗效，选择合适的药物进行个体化化疗，已经成为提高疗效、减少无效治疗的合理选择。

个体化化疗是根据癌症患者药物遗传学和药物基因组学特点，采用特异和最佳的化疗药物方案进行化疗的方法。个体化化疗可以帮助患者选择合适的化疗药物，提高治疗的针对性，最大程度的延长患者的生存期。医师对患者采取的最终治疗方案应该是针对每一个患者的个体差异，遵循医学伦理学和循证医学设计的。所以，在进行癌症放化疗的个体化差异治疗过程中应遵循一定的伦理原则！

三、医生在手术中应遵循以下四种原则：

1．有利原则：有利原则断言了医生行医时维护或增进他人利益的义务。这种义务可以分为积极的和消极的两个方面。作为积极义务的有利原则，所断言的是行动者应在他人现有利益的基础上，使此种利益最大化。作为消极义务的有利原则，所断言的则是行动者应该使他人的现有利益不受破坏，不被减损。有利原则是方向性的价值指导，尚不能提供具体的行为指南。有利原则在临床医学行为中所指示的准确、有效、择优要求，亦需要在具体情境中由医生结合病人的价值观念进行具体的权衡后进行行为抉择。在此种过程中，医患之间的充分沟通与协商对于最佳诊疗方案的选择十分重要。

2．无伤原则：无伤原则断言了行动者维护他人利益，保护此种利益不被减损的义务。通常来说，无伤原则所断言的乃是行动者的一种消极义务，即行动者不可减损利益。其对临床医学行为的指导是可以被细化的，在很多情况下，具体医学行为的选择不仅依赖于伦理原则，而且依赖于对行为情境的理解。因此，医患间的沟通与交流总是很重要的。

3．公正原则：作为伦理原则的公正是指根据一个人的义务或应得而给与公平、平等和恰当的对待。

4.尊重原则：尊重患者的人格；尊重患者的自主选择权利；尊重患者的隐私权

5.公正原则：是指在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位患者，不能应其为终末期病人而存在不公正的行为。

见习指导教师（签名）： 日期

意见：

任课教师（签名）： 日期 成绩